Экстренная медицина



Аллопластические способы операции при паховых грыжах. Эти способы применяют при сложных паховых грыжах. В настоящее время клиническую апробацию прошло огромное количество пластических материалов, но лишь немногие из них могут быть рекомендованы для широкого применения на практике.

Оглавление:

При лечении паховых грыж хорошие клинические результаты удается достигнуть с помощью аутотрансплантатов кожи [Янов В. Н., 1970; Кисель А. Г., 1974], аллотрансплантатов твердой мозговой оболочки [Зяблов В. И. и др., 1975; Шорлуян П. М., Химичев В. Г., 1978; Тоскин К. Д., Жебровский В. В., 1980] и ксенотрансплантатов брюшины [Шустеров А. И., 1967]. Из синтетических материалов хорошо зарекомендовал себя лавсан, фторлон и капрон [Туровец И. Г., 1974; Даурова Т. Т. и др., 1975; Жигалкина И. Я., 1977], а за рубежом— марлекс и полихлорвинил [Bronstein В., 1970; Baumber С, 1971]. Статистические данные, приведенные в табл. 7, касающиеся применения перечисленных пластических материалов исключительно при сложных формах паховых грыж, свидетельствуют о резком снижении количества рецидивов.

Аутодермальные трансплантаты готовят во время операции. Эллипсоидным разрезом в подвздошно-паховой области (на месте операции) иссекают лоскут кожи с подкожной клетчаткой размером 2×7 см, который однократно обрабатывают горячим (90°С) изотоническим раствором хлорида натрия. После такой термической обработки эпидермальный слой кожи легко снимают с помощью скальпеля. Подкожную жировую клетчатку иссекают с помощью изогнутых ножниц. Лоскут перфорируют скальпелем в шахматном порядке. Приготовленный таким образом трансплантат опускают в раствор пенициллина (ЕД пенициллина на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия), где сохраняют его до начала аутодермопластики. Этот метод приготовления аутоде-рмальных трансплантатов разработан В. Н. Яновым (1970).

Аллотрансплантаты твердой мозговой оболочки заготавливают от трупов людей в возрасте от 18 до 59 лет, умерших скоропостижно. Забор материала производят в нестерильных условиях через 2—8 ч после смерти донора в соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения СССР от 2.1.62 г. Согласно этой инструкции, взятие биологической ткани от трупа для целей пластики возможно у лиц мужского и женского пола, погибших в результате травм, инфаркта миокарда, атеросклероза, гипертонической болезни, электротравмы, отравления этиловым спиртом, самоповешения, высоких вывихов и переломов шейного отдела позвоночника. К противопоказаниям отнесены все случаи новообразований, туберкулез и другие инфекционные, а также септические заболевания. Заключение о пригодности трансплантатов к клиническому применению дают после получения результатов патологоанатомического исследования, данных о количестве билирубина, результатов реакции Вассермана и определения групповой принадлежности крови донора.

Для стерилизации трансплантатов могут быть применены: β-пропилактон, окись этилена, слабые (0,25, 0,5, 0,75, 1, 2%) растворы формалина. Бактерицидное действие Р-пропилактона и окиси этилена обеспечивает стерильность трансплантатов при 1—3-часовой экспозиции. Длительность стерилизации в слабых растворах формалина находится в прямой зависимости от его концентрации. Если трансплантаты, находящиеся в 1,2% растворах формалина,становятся стерильными в течение 6—8 ч, то при концентрации 0,25, 0,5, 0,75% необходимо проводить стерилизацию в течение 3—5 сут. Консервация твердой мозговой оболочки может быть различной, что зависит от технической оснащенности операционного блока. Одинаково хорошие результаты можно получить при консервации методом лиофилизации, замораживания в жидких и газообразных средах [Савельев В. И., 1978]. Мы широко применяли очень простой способ консервации трансплантатов в холодоустойчивой жидкости 31Е. Ее состав: цитрат натрия — 1 г, глюкоза — 3 г, бромид натрия — 0,2 г, спирт 95% — 10 мл, глицерин — 15 мл, дистиллированная вода — 90 мл. В этом консерванте пластический материал можно хранить в течение 6 мес. Перед употреблением трансплантат переносят в стерильный изотонический раствор хлорида натрия, где его содержат в течение 2—3 ч.



Ксеногенные трансплантаты брюшины заготавливают на мясокомбинате от только что забитых животных (быки, коровы). Листы париетальной брюшины тщательно очищают от жира, промывают в проточной воде с мылом и помещают в стерильные стеклянные банки с 2% водным раствором хлорамина. Через 2 сут брюшину вновь промывают и опять помещают в 2% раствор хлорамина, который сменяют ежедневно в течение. 12 сут. После этого пластическая ткань становится стерильной и годной к употреблению [Шустеров А. И., 1967]. Консервированную ксеногенную брюшину хранят в банках в 2% растворе хлорамина при температуре + 4—5°С. Срок хранения — 8—10 мес.

Рекомендуемая для пластики пахового канала синтетическая ткань (лавсан) должна соответствовать следующим характеристикам [Даурова Т. Т., 1974]: лавсановая трикотажная безузелковая сетка — нить № 200, размер ячеек — 1,5—2,0 мм, толщина перегородки — 0,1—0,15 мм, разрывная прочность по длине — 9—11 кг, по ширине — 20—25 кг.

Таблица 7. Частота рецидивов при аллопластических методах оперирования сложных форм паховых грыж

Существуют два основных варианта применения пластического материала: укрепление трансплантатом передней и задней стенки пахового канала. При первом варианте пластики не исключается применение общепринятых способов Жирара, Спасокукоцкого и Кимбаровского, а лишь создаются дополнительные условия для их успешного выполнения. Примером таких операций могут служить способы Петровского — Бабичева — Николаева (рис. 25) и Костина (рис. 26). Методика имплантации по отношению к подкожной жировой клетчатке, апоневрозу или мышцам принципиального значения не имеет. Важен сам факт — укрепление только передней стенки пахового канала, что применительно к сложным паховым грыжам недостаточно.

Рис. 25. Способ Петровского — Бабичева — Николаева. Трансплантат пришивается внутри пахового канала снизу к паховой связке, сверху — к внутренней стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой МЫШЦЫ.

Рис. 26. Способ Костина. Трансплантат подшит к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы и вместе с ним — к пупартовой связке.



Второй вариант пластики — укрепление задней стенки пахового канала. Метод детально разработали И. Г. Туровец (1965), Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик (1969), А. Г. Кисель (1974). После удаления грыжевого мешка осуществляют реконструкцию задней стенки пахового канала и формирование глубокого пахового кольца. Излишки поперечной фасции экономно иссекают и края ее тщательно ушивают узловыми швами. В латеральном отделе формируют глубокое кольцо пахового канала. Если поперечная фасция полностью разрушена, что обычно наблюдается при многократно рецидивирующих грыжах, следует максимально использовать рубцовые ткани. Более надежно и анатомично располагать трансплантат под мышцами, подшивая его в виде заплаты, замещающей прилежащий отдел поперечной фасции. Размер трансплантата обычно 6×8 см. Снизу трансплантат подшивают к паховой связке, сверху — к внутренней косой и поперечной мышцам, позади них (рис. 27). Швы проводят через мышцы и завязывают над ними. Затем на трансплантат укладывают семенной канатик и над ним создают дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущество этого метода в том, что внутреннюю косую и поперечную мышцы не используют для пластики задней стенки канала, что позволяет максимально сохранить их функцию и предупредить дальнейшее разрушение. Однако чаще трансплантат располагают поверх мышц (рис.28), фиксируя его швами сверху к передней стенке влагалища прямой мышцы живота, снизу — к паховой связке, внутренний край — к пупартовой связке и лонному бугорку, а латеральный — к передней поверхности внутренней косой мышцы.

Рис. 27. Укрепление трансплантатом задней стенки пахового канала по Воскресенскому — Горелику.

Рис 28. Укрепление трансплантатом задней стенки пахового канала по Киселю.

Важной технической деталью является тщательное расправление трансплантата. Необходимо добиваться его равномерного прилегания к подлежащим образованиям. В биологических трансплантатах необходимо делать перфорационные отверстия, которые способствуют более быстрому прорастанию и замещению пластической ткани собственными тканями больного. Немаловажное значение в исходе операции имеют минимальная травматизация сшиваемых тканей, надежный гемостаз, асептичность, использование ареактивного шовного материала

Описанный способ пластики задней стенки пахового канала в большинстве случаев является достаточно надежным методом лечения сложных паховых грыж. Исключение составляют гигантские косые грыжи с выпрямленным каналом, а также многократно рецидивирующие грыжи. В этом случае, как правило, возникает необходимость в радикальной реконструкции всех стенок пахового канала и его отверстий. Нами разработан способ операции при наличии таких сложных грыж, отличительной чертой которого является наиболее рациональное использование пластического материала, что позволяет без значительного усложнения техники операции создать искусственный паховый канал с прочными стенками и отверстиями должного диаметра.



Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

Источник: http://extremed.ru/clinicchir/22-gryzhi/4134-alloplasticheskie

Аллопластика паховой грыжи

Лечение послеоперационных вентральных грыж остается актуальной задачей абдоминальной хирургии. Это заболевание возникает у 2‒20 % больных, перенесших лапаротомию, и по частоте занимает второе место после паховых грыж [2]. В современной герниологии чаще используют синтетические материалы [4].

Частота раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи варьирует от 20,9 до 67 % [4]. Существует мнение, что применение сетчатых протезов увеличивает частоту раневых осложнений.

В настоящее время при пластике грыж эндопротез используют в одном из нескольких вариантов расположения по отношению к мышечно-апоневротическому слою передней брюшной стенки on lay или sub lay.



Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие послеоперационных осложнений: нагноение, серома, гематома, отторжение протеза, формирование кишечных спаек и свищей [3‒5].

Эти обстоятельства побудили нас искать способ, позволяющий улучшить результаты лечения послеоперационных вентральных грыж, снизив количество послеоперационных осложнений.

Оценить результаты применения разработанного способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.

Материал и метод исследования

В исследование были включены 50 больных, оперированных в плановом порядке в хирургическом отделении ГУЗ УОКБ за период с 2007 по 2010 гг. Все пациенты были женского пола, у всех грыжи сформировались после верхнесрединной лапаротомии. В основную группу вошли 7 пациентов, оперированных по разработанной нами методике (заявка на изобретение №2). В контрольную группу включили 43 пациента, оперированных по методике on lay. Обе группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст в основной группе — 56,57 лет, средний возраст в контрольной группе — 57,65 лет), размерам грыжевого дефекта (по классификации J.Chevrel-A.Rath, в основной группе W1 — 2 больных (28,8 %), W2 — 5 больных (71,2 %); в контрольной группе Wбольных (30,2 %), Wбольных (69,8 %)). В основной группе различная сопутствующая патология встречалась у 4 пациентов (57,14 %), в контрольной группе — у 27 (62, 8 %).



Разработанный нами метод осуществляется следующий образом. Двумя окаймляющими разрезами в проекции грыжи рассекают кожу с подкожной клетчаткой (рис. 1, 2), выделяют грыжевой мешок до грыжевых ворот. Грыжевой мешок вскрывают и выполняют внутрибрюшной этап операции (рассечение спаек, ликвидация непроходимости, симультанные операции на внутренних органах). Потом производят сшивание без натяжения между собой брюшины и рассеченных оболочек грыжевого мешка, в зависимости от размеров, «край в край» или с формированием дупликатуры.

Рис. 1. 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка;

3 — лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота; 4 — передний листок влагалища

левой прямой мышцы живота; 5 — левая прямая

мышца живота; 6 — ушитые листки брюшины;

7 — лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота; 8 — задний листок влагалища

правой прямой мышцы живота;

9 — правая прямая мышца живота

Рис. 2. 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — лоскут переднего листка

влагалища левой прямой мышцы



живота; 4 — передний листок

влагалища левой прямой мышцы

живота; 6 — ушитые листки брюшины; 7 — лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота;

8 — задний листок влагалища правой прямой мышцы живота;

9 — правая прямая мышца живота



Необходимый участок заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота освобождают на всю длину грыжевого дефекта, отслаивая подлежащую брюшину. Необходимый участок переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота освобождают от подкожной клетчатки на всю длину грыжевого дефекта.

Таким образом, изолировав брюшную полость и освободив необходимые участки листков влагалищ прямых мышц живота, переходят непосредственно к пластике.

Сначала, отступив на 1-1,5 см от края грыжевых ворот, выполняют полуовальный разрез переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота на всю длину грыжевого дефекта, затем такого же размера полуовальный разрез заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота (рис. 1, 2). Расправляют лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота.

Затем расправленный лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота сшивают с задним листком влагалища правой прямой мышцы живота.

После этого выкраивают сетчатый эксплантат в виде буквы Н. Размеры сетчатого эксплантата по ширине превышают на 1-2 см края швов лоскутов влагалищ прямых мышц живота, а по длине — на 1,5-2 см больше грыжевого дефекта. Формируют ложе для расположения сетчатого эксплантата, образованное расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота путем частичного отслаивания правой и левой прямых мышц живота. Сетчатый эксплантат укладывают под правую и левую прямые мышцы живота на сформированное ложе, верхние и нижние концы сетчатого эксплантата располагают за края ушитого дефекта в соответствующих влагалищах прямых мышц живота и без натяжения подшивают его по периметру и по центру к сформированному ложу с помощью синтетических нитей редкими узловыми швами. Затем поверх сетчатого эксплантата правой и левой прямых мышц живота ушивают расправленный лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота (рис. 3, 4). Таким образом, формируют дупликатуру, образованную листками и лоскутами влагалищ прямых мышц живота. Операцию завершают установкой дренажей внутри дупликатуры для последующей вакуумной аспирации. Кожную рану зашивают.



Рис. 3. 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка;

3 — лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота; 4 — передний листок влагалища левой прямой мышцы живота; 5 — левая прямая мышца

живота; 6 — ушитые листки брюшины; 7 — лоскут

заднего листка влагалища правой прямой мышцы

живота; 8 — задний листок влагалища правой прямой мышцы живота; 9 — правая прямая мышца живота;



10 — имплантат (эндопротез)

Рис. 4. 8 — задний листок влагалища правой прямой мышцы живота;

9 — правая прямая мышца живота;

10 — имплантат (эндопротез)

В качестве сетчатого эксплантата в обеих группах использовались полипропиленовая сетка и шовный материал пролен.



Все пациенты проходили тщательное догоспитальное обследование и осмотр смежных специалистов. Проводилась предоперационная подготовка с учетом сопутствующей патологии. Всем больным проводилась неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений: эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активизация больных. При наличии факторов риска производилось введение низкомолекулярного гепарина: начиная с первых 12 часов после операции и в течение 5-7 дней послеоперационного периода. Для профилактики послеоперационных раневых осложнений за 30 минут до операции или интраоперационно вводились антибиотики цефалоспоринового ряда. Во всех случаях выполнялось дренирование раны в течение 2-5 дней. В послеоперационном периоде выполнялся ультразвуковой контроль течения раневого процесса на 3, 10 сутки.

Результаты исследования и их обсуждение

Среднее количество койко-дней в основной группе было 12,3, в контрольной группе — 16,26. В основной группе раневых послеоперационных осложнений не наблюдалось. В контрольной группе осложнения отмечены у 7 — (16,28 %) пациентов. У 2 — (4,66 %) — длительная серозная экссудация из раны, у 1 — (2,33 %) некроз краев раны, у 1 — (2,33 %) инфильтрат. Гематома наблюдалась у 3 — (6,96 %) пациентов контрольной группы, из которых в одном случае гематома была инфицированная. При анализе причин инфицирования было выяснено, что присутствовала инфекция в зоне оперативного вмешательства (гнойные гранулемы). В послеоперационном периоде в контрольной группе умерла 1 (2,33 %) больная от острого нарушения мозгового кровообращения. Летальных случаев в основной группе не было. Рецидивов грыж в обеих группах не отмечено (сроки наблюдения основной группы

9 месяцев, контрольной группы до 3 лет).

Использование предложенного способа позволяет выполнить пластику дефектов стенки живота без значительного уменьшения объема брюшной полости, уменьшить число послеоперационных раневых осложнений и летальных исходов.


  1. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости — М.: Медицина, 1965.с.
  2. Деметриашвили З.М., Магалашвили Р.Д., Лобжанидзе Г.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж// Хирургия.. — №11. — С. 44-46.
  3. Загиров У.З., Салихов М.А., Исаев У.М. Анатомо-функциональное обоснование нового способа комбинированной пластики срединных вентральных грыж // Хирургия.. — №7. — С. 41-42.
  4. Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия.. — №1. — С. 66-71.
  5. Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия.. — №7. — С. 69-74.
  6. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. — М.: Медицина, 1983.с.

Источник: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=14012

Операция по удалению паховой грыжи

В современной хирургии оперативное вмешательство – единственный способ лечения паховых грыж. Перед врачом стоит задача не только удалить образовавшийся грыжевой мешок и вправить его содержимое, но и в профилактике рецидива заболевания путем проведения герниопластики паховой грыжи.

Паховая грыжа – это результат ослабления стенки пахового промежутка и выхода содержимого брюшной полости в паховый канал. Различают грыжи не осложненные и ущемленные. Вторые более опасны для человека, так как чреваты развитием некроза, инфекционного процесса и нарушением кишечной проходимости.

Показания и противопоказания к операции

При постановке диагноза паховая грыжа решается вопрос об оперативном вмешательстве. Чем скорее будет проведена операция по удалению паховой грыжи, тем выше шанс избежать осложнений. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с бедренной грыжей, врачу достаточно провести осмотр и пальпацию выпячивания в паху.

Есть ряд противопоказаний к проведению операции по удалению грыжи:


  • декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы;
  • цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;
  • хроническая болезнь почек;
  • беременность.

Подготовка к операции

В предоперационном периоде пациенту предстоит сдать ряд анализов и придерживаться определённых правил. На этом этапе могут быть диагностированы состояния, являющиеся противопоказанием к хирургическому вмешательству, либо показанием к переносу оперирования на определенный срок.

Обязательными являются следующие анализы:

  • клинический (общий) анализ крови;
  • биохимия крови;
  • реакция Вассермана (на сифилис);
  • анализ на наличие антител к вирусам гепатита В, С;
  • тест на ВИЧ;
  • ЭКГ.

При наличии в анамнезе сопутствующих заболеваний проводят дополнительные исследования:

  • анализ мочи;
  • рентгенограмма органов грудной клетки;
  • УЗИ брюшной полости.

Подготовка к плановой операции предполагает полный отказ от употребления алкоголя, табачных изделий и наркотических средств. Пациентам, которые вынуждены принимать какие-либо препараты по состоянию здоровья должны сообщить об этом врачу. Следует откорректировать свой рацион, ограничить количество потребляемой пищи и отдать предпочтение мягкой и нетяжелой еде.

За день до операции ужин должен быть не позже семи вечера. При сильном волнении можно принять лёгкое снотворное, чтобы обеспечить себе полноценный 8-часовой сон. Утром, непосредственно перед процедурой, запрещается есть и пить, пациенту ставят очистительную клизму и отправляют в операционную.



Основные этапы операции

Удаление паховой грыжи в современной медицине – рутинная операция для любого абдоминального хирурга. Известно более трехсот видов операций по удалению грыжи, многие из которых используются до сих пор. Операция при этой патологии, как и всякое хирургическое вмешательство, проходит в несколько этапов. Каждый из них имеет свои особенности в зависимости от типа грыжи.

Анестезия

На первом этапе операции проводится анестезия: местная или общая. Если человек поступает с неосложненной грыжей, то целесообразнее использовать местное обезболивание. Этот способ может быть выбран еще и в том случае, если у пациента имеются противопоказания к общей анестезии. В случае осложненной грыжи, например ее ущемления, или при рецидиве врач отдаёт предпочтение общему наркозу.

Первый этап операции

Хирургический доступ. Возможны три варианта доступа:

  1. Открытый – стандартный метод, использующийся дольше других. Однако с появлением лапароскопии его популярность падает.
  2. Лапароскопический — менее травматичный вид хирургического доступа. Снижает вероятность рецидива грыжи до минимума.
  3. Комбинированный – способ, при котором часть операции проводится при открытом доступе, а часть с использованием лапароскопа.

Второй этап операции — грыжесечение

В ходе этого этапа можно выделить два основных момента:

Грыжесечение при открытом доступе



Это непосредственное вскрытие грыжи и вправление ее содержимого. Врач послойно рассекает ткани над областью выпячивания, выделяет дно и тело грыжевого мешка. После его вскрытия обязательно следует провести ревизию органов, которые оказались в мешке, так как на этом этапе могут быть выявлены воспалительные или некротические изменения. При отсутствии таковых содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость. Сам грыжевой мешок в области шейки отсекается и ушивается.

Грыжесечение при лапароскопии

Во время операции используется специальный аппарат – лапароскоп, который через троакар вводится в брюшную полость. Еще через два троакара вводятся инструменты необходимые для вскрытия брюшины изнутри, устранения выпячивания и закрытия дефекта в стенке пахового канала.

Этот метод подходит не всем пациентам, так как он предполагает использование общего наркоза. Также его проводят тем, кто не имеет каких-либо системных заболеваний.

От выбранного метода грыжесечения зависит:


  1. Размер послеоперационных рубцов. Очевидно, что при лапароскопическом методе они будут минимальны и практически незаметны.
  2. Болевой синдром, который более выражен при открытой операции на паховую грыжу.
  3. Скорость реабилитации и возможность вернутся к обычному образу жизни. При открытом доступе рубец формируется порядка четырех месяцев и всё это время пациент имеет ограничения в физической нагрузке. При лапароскопическом доступе реабилитация занимает 14 дней.

Третий этап – герниопластика

Это следующий шаг после удаления грыжевого мешка. Проводится укрепление стенок пахового канала для профилактики возможных рецидивов. Методы пластики при паховой грыже были объединены в две большие группы:

  1. Натяжная герниопластика собственными тканями пациента – укрепление стенки пахового канала проводится с помощью мышечно-апоневротической пластинки пациента.

Основной способ на котором базируются более современные методы пластики – по Бассини. Суть операции состоит в том, что мышцы, образующие глубокий слой переднебоковой стенки живота, подшивают к паховой связке. Таким образом, они натягиваются и укрепляют заднюю стенку пахового канала, то место, где проходят грыжи. Передняя стенка образуется за счет сшивания концов апоневроза наружной косой мышцы живота.

  1. Ненатяжная герниопластика – более новый и перспективный способ укрепление стенок с помощью дополнительных материалов (как биологических, так и искусственных).

Несколько веков врачи усовершенствовали способы пластики, и в конечном итоге ими был найден метод, который сегодня является «золотым стандартом». Таковым является герниопластика по Лихтенштейну. Метод относится к ненатяжному способу укрепления стенок пахового канала и основан на использовании синтетических материалов.

Сетка для операции выполнена из полипропилена – материала, который отлично приживается в организме и не вызывает иммунного ответа. Естественные ткани человека при этом практически не повреждаются и не натягиваются, поэтому вероятность рецидива при таком методе снижена до минимума.

Способ укрепления слабых мест паховой области после грыжесечения с помощью искусственных материалов называется аллопластикой. Ослабленные паховые промежутки укрепляют сеткой либо при лапароскопическом, либо при открытом доступе.



Длительность операции

Нельзя сказать однозначно, сколько длится операция, так как эта цифра индивидуальна. Она зависит от тяжести патологического процесса, общего состояния больного, профессионализма хирурга, выбранного врачом метода грыжесечения и многого другого. В среднем операция при открытом доступе займет от часа до полутора, а при лапароскопии один час.

Послеоперационный период

После того, как пациента прооперировали, он обязан соблюдать все указания врача, потому что успех операции во многом зависит от того, как пройдёт послеоперационный период.

Формирование рубца при открытом доступе проходит ряд стадий и важно не нарушить этот процесс. Восстанавливаться организм будет достаточно долго – до 4-ех месяцев. Через несколько дней после операции пациента выписывают домой, где он должен еще неделю соблюдать постельный режим.

Нужно ли носить бандаж в этот период решать врачу, но скорее всего он понадобиться чуть позже, в то время, когда пациенту нужно будет возвращаться к обычному образу жизни. Полностью избегать физической активности нельзя, так как в небольших количествах она способствует естественному укреплению стенок и профилактике рецидива паховой грыжи.

Реабилитационный период при лапароскопии более короткий и проходит намного легче. Уже в день операции пациенту можно ходить, а на следующий день он может вернуться домой. Детей и пациентов с сопутствующими патологиями могут задержать на несколько дней в стационаре и пронаблюдать. Две недели надо воздерживаться от физической нагрузки, длительной ходьбы и вождения. После можно вернуться к обыкновенному образу жизни.



Стоимость

Чтобы понять то, сколько стоит операция на паховую грыжу, надо учитывать следующие моменты:

  • город, в котором находится клиника;
  • престижность медицинского учреждения;
  • профессионализм врача;
  • выбранный способ операции;
  • степень заболевания, размер грыжи;
  • тип используемой анестезии.

Ниже приведена средняя стоимость операции по Москве и МО. В других городах цена может быть меньше.

  1. Открытый доступ + пластика собственными тканями + анестезия ≈руб.
  2. Открытый доступ + пластика грыжи с сеткой + анестезия ≈руб.
  3. Лапароскопический доступ + аллопластика + анестезия ≈руб.

Источник: http://gryzhalis.ru/paxovaya/operaciya-po-udaleniyu-paxovoj-gryzhi.html

Аллопластика грыж: проблемы и решения

Грыжей живота называют выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественное или патологическое отверстие под покровы тела или в другую полость.

Учебник «Хирургические болезни» под редакцией B.C. Савельева, А.И. Кириенко.



Москва, 2005, ГЭОТАР-Медиа. Том 1, с. ZSS

Причины возникновения и рецидива грыж.

Происхождение грыж объясняется несоответствием внутрибрюшного давления и резистентности брюшной стенки (теория «анатомических предпосылок»).

• не должен изменять своих физических свойств под воздействием тканей пациента;

• должен быть химически инертным;

• не должен вызывать выраженного воспаления или отторжения;

• не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию;

• должен обладать достаточной механической прочностью;

• должен быть пригоден для фабричного изготовления;

• должен быть пригоден для стерилизации.

Современная эпоха в лечении грыж брюшной стенки начинается с 1956 года, когда User на животных и затем в клинике для ликвидации грыжевого дефекта применил полипропиленовую сетку.

Помимо указанного недостатка, существует еще целый ряд проблем, связанных с применением сеток:

• гипертермия в раннем послеоперационном периоде,

• возможность инфицирования алломатериала,

• сокращение сеток в ранние сроки после операции,

• боли, обусловленные вовлечением в процесс воспаления нервных волокон.

Вот почему остро встал вопрос, какое минимальное количество сетки и с каким плетением способствует воспроизведению соединительной ткани, сходной по свойствам с собственным апоневрозом человека, что позволяет добиться излечения, не ухудшая качество жизни.

По удельному весу полипропиленовые трансплантаты делят на:

• сверхтяжелые (свыше 100 г/м2);

• сверхлегкие (менее 25 г/м2).

Сверхлегкие сетки также бывают как простыми, так и композитными. К простым можно отнести сетку Ti-mesh, в которой содержится 17 г/м2 полипропилена.

• от 100 до 200 мкм;

Разница в размере пор четко видна на следующем рисунке (рис. 2).

Рис. 2. Различные варианты плетения полипропиленовых сеток. Слева — сетка Випро (поры около 2 мм), справа — сетка Пролен (поры около 200 мкм)

Техника аллопластики грыж.

При паховых грыжах стандартной является техника Лихтенштейна или ее модификации. При этом при пластике Лихтенштейна используется композитная сетка, которая помещается на поперечную фасцию позади семенного канатика (рис. 3).

Рис. 4. Применение волана при пластике plug&puth.

Рис. 5. Применение UHS-системы при пластике паховой грыжи

Во время лапароскопической пластики пахового канала композитная сетка помещается в предбрюшинную клетчатку, укрепляя поперечную фасцию сзади.

Проблемы применения аллотрансплантатов.

Раневые осложнения. В течение первых дней после имплантации сеток почти всегда наблюдается скопление жидкости вокруг протеза, которое может быть выявлено при УЗИ-исследовании. В ряде случаев появление серомы может объясняться разрушением лимфатических сосудов, однако, как правило, ее появление отражает воспалительную реакцию на алломатериал.

Перспективы герниологии.

Необходимо понять, что применение алломатериалов является вынужденной мерой. Не понимая деталей причин грыжеобразования, особенно их биохимической составляющей, мы вынуждены «слепо» использовать материал, который постоянно поддерживает реакцию воспаления и новообразования коллагена.

Поэтому мы предлагаем выделить 4 типа грыж, при которых:

• сетку никогда не следует применять;

• сетку применяют редко;

• сетку применяют часто;

• сетка должна использоваться всегда.

Надеемся, что исследования, в том числе и российских авторов, позволят определить критерии подразделения грыж на эти категории.

• применением фибринового клея для фиксации сетки и ускорения образования рубца;

• использованием культуры фибробластов больного в сочетании с сеткой для быстрого создания прочного каркаса, с определением минимального количества полипропилена, необходимого для поддержания достаточной крепости рубца;

• постепенным отказом от нерассасывающихся сеток или уменьшением нерассасывающегося их компонента, созданием многокомпонентных структур с включением в них стимуляторов коллагенообразования и регуляторов прочности образования ткани.

Источник: http://medbe.ru/materials/zhivot-i-bryushnaya-stenka/alloplastika-gryzh-problemy-i-resheniya/

Виды и методики проведения операции на паховую грыжу

Любая современная операция на паховую грыжу, при которой она удаляется безвозвратно, имеет свои преимущества и недостатки. Данная патология является весьма распространенной, особенно среди представителей сильного пола, что обусловлено особенностью анатомического строения пахового канала. У мужчин операция по удалению паховой грыжи осуществляется при помощи разреза кожи или проколов, возникает вследствие дефектов брюшной стенки, провоцирующих выход внутренних органов под кожный покров. Организм женщин менее подвержен появлению подобной патологии, но при ее возникновении требуется срочное лечение.

Многие пациенты интересуются у врачей нужно ли оперировать паховую грыжу, на что получают однозначный ответ, что избавиться от нее можно только с помощью проведения хирургического вмешательства. Существует несколько способов устранения данной патологии, заключающихся в проведении хирургической операции.

Операция грыжесечения проводится в несколько этапов. В зависимости от того как удаляют паховую грыжу – при помощи разреза или прокола, осуществляется нарушение кожного покрова и рассечение жировой клетчатки, после чего выделяется грыжевой мешок. После проведения осмотра грыжевого содержимого, внутренние органы помещаются обратно в брюшную область.

Далее осуществляется прошивание с последующим удалением грыжевого мешка, что завершается пластикой грыжевых ворот.

Пластика осуществляется при помощи стенок брюшной полости или специальных сеток. Окончательным этапом операции является ушивание разреза или проколов.

Лапароскопия в борьбе с паховой грыжей

Лапароскопическая операция является наиболее эффективным и менее травматичным способом лечения. Грыжа полностью удаляется, исключая возникновения рецидивов. Другое название данной методики – эндовидеохирургическая коррекция. Проводится процедура удаления грыжи при помощи лапароскопа, благодаря которому хирурги могут изучить выпячивание изнутри и избавиться от патологии без вскрытия и разрезов слоев кожного эпидермиса.

Операция по удалению паховой грыжи лапароскопическим методом позволяет избавиться от выпячивания практически не оставив следов на коже. Суть данной методики заключается в проведении манипуляций по удалению и зашиванию выпячивания при помощи лапароскопа. Брюшной дефект в области паха ушивается герметизирующим швом, что предотвращает повторное появление выпячивания.

Преимущества данной методики:

  • Быстрое восстановление поврежденных тканей;
  • Отсутствие рубцов;
  • Минимальные риски развития осложнений;
  • Малая вероятность появления хронического болевого синдрома.

Недостатками данного способа удаления грыжи в паховой области является индивидуальная непереносимость используемых препаратов или общего наркоза.

Стоимость этой процедуры высокая, можно сказать, что лапароскопия является самой дорогой операцией, при помощи которой можно навсегда удалить паховую грыжу.

Методика Лихтенштейна

Инновационная пластика паховой грыжи по Лихтенштейну (аллопластика) представляет собой «золотой стандарт» в проведении грыжесечения. Данная процедура включает в себя пластику пахового канала, которая не сопровождается натяжением тканей. Аллопластика паховой грыжи проводится при помощи использования аутотрансплантатов кожи и твердой мозговой ткани, полимерных имплантатов, изготовленных из политетрафторэтилена, полиэстера или полипропилена. В последнее время широко используются композитные сетки, в составе которых имеются рассасывающиеся полимеры, стимулирующие процесс регенерации тканей.

Фиксация имплантата по методике Лихтенштейна проводится за счет аналогичной по составу нити или полимерных сеток, которые не требуют закрепления. Данный эффект достигается при помощи увеличения веса и толщины имплантата или специальных химических веществ, которые образуют физико-химические сцепления с тканями.

Современное оперирование паховой грыжи по методу Лихтенштейна обладает следующими преимуществами:

  • Рецидив заболеваний отмечается среди 5% прооперированных;
  • Ранний послеоперационный период сопровождается слабыми болевыми проявлениями;
  • Короткий период восстановления;
  • Возможность проведения процедуры под местной анестезией;
  • Использование несложной хирургической техники.

Удаление грыжи паховой области при помощи данной методики также обладает некоторыми недостатками, которые заключаются в высоких рисках повреждения нервных окончаний и большой вероятности возникновения хронической боли. После проведения данной операции возможно появление простатита или опущения матки и общих раневых осложнений (гематом, нагноений и воспалительных инфильтратов).

Подготовка к хирургическому лечению

После того как поставлен диагноз, подготовка к операции проводится, как можно раньше. На протяжении подготовительного периода в обязательном порядке рекомендуется:

  • Сдать общий анализ крови и биохимию;
  • Пройти ЭКГ, УЗИ и рентген грудной клетки;
  • Пройти общее обследование;

На протяжении 2-3 недель перед проведением операции необходимо ограничить курение, прием лекарственных препаратов, наркотических средств и алкоголя. За 8 часов до процедуры запрещено принимать пищу, так как это может помешать хирургическому удалению грыжевого выпячивания в паховой области. Мочевой пузырь и кишечник должны быть опорожненными, что позволит избежать предоперационных клизм.

Возможные осложнения и рекомендации по восстановлению

Последствия после операции на паховую грыжу практически исключаются. Она проводиться только профессиональным хирургом, что позволяет предотвратить возникновение рецидивов. Наиболее частым осложнением после хирургической процедуры является нагноение операционных ран, что способствует увеличению периода реабилитации и повышает вероятность возникновения рецидива заболевания.

Амбулаторный период длиться от 7 до 10 дней, а выписка из стационара зависит от выбора анестезии. Если удаление грыжи проводилось под общим наркозом, то пациент выписывается только на следующие сутки после проведения процедуры. Оперирование под местным наркозом требует всего пару часового нахождения под присмотром хирурга. После выписки пациент должен посещать хирурга, который проводил операцию, на протяжении недели для осуществления перевязок и консультирования по поводу корректировки назначений в соответствии с состоянием здоровья прооперированного.

Источник: http://ogryzhe.ru/vidy-i-metodiki-provedeniya-operacii-na-paxovuyu-gryzhu.html

Операция на паховую грыжу: современные способы пластики и отзывы о них

Хирургическое вмешательство часто становится единственным эффективным способом лечения, это касается и такой проблемы, как паховая грыжа, операция в данном случае спасает от тяжелых осложнений. Сегодня широко применяются различные методики, выбор которых зависит от состояния организма конкретного пациента и типа паховой грыжи (ПГ) у него.

Любая операция на паховой грыже подразумевает выполнение нескольких основных этапов:

  1. Формируется доступ к проблемной зоне – делается косой разрез
  2. Выделяют и удаляют грыжевой мешок
  3. Ушивают глубокое кольцо
  4. Производят пластику.

Такое оперирование позволяет добиться закрытия грыжевых ворот и устранения самой причины возникновения ПГ.

Натяжная пластика: ее отрицательные стороны

Еще до появления сетчатых имплантов, которые используются в операции при паховых грыжах, проводилась натяжная герниопластика. Вмешательства данного типа отличаются тем, что грыжевой мешок вправлялся обратно в брюшную полость, а ворота ПГ закрывались собственными окружающими тканями (мышцами и фасциями). Однако их приходилось подтягивать к грыжевым воротам, а это неизменно сопровождается травматизацией и нарушением кровообращения. Поэтому со временем эти ткани часто истончаются, швы прорезываются, стенка пахового канала вновь становится слабой и пропускает части органов.

В связи с этим такая операция при паховой грыже, как натяжная герниопластика, в 30 % случаев заканчивалась рецидивами. После нее возможно также появление осложнений. Сегодня эта методика уходит в прошлое и применяется все реже. Иногда ПГ устраняют данным способом в маленьких клиниках, где нет возможности использовать импланты.

Пациенты, которым предстоит подобная операция паховой грыжи, должны понимать, что риск повторного появления выпячивания остается довольно высоким. Кроме того, болезненные ощущения в послеоперационный период бывают выраженными и продолжительными.

Ненатяжная герниопластика – золотой стандарт лечения сегодня

Сегодня популярна аллопластика паховой грыжи. Она подразумевает применение сетчатых металлических имплантов.

Одной из них является пластика по Лихтенштейну. Основной ее принцип – сшивание тканей без натяжения. Это позволяет добиться минимальных кровопотерь и существенно снизить операционный травматизм, избежав тем самым развития осложнений. Укрепление стенки пахового канала осуществляется путем наложения специальной полимерной сетки, как показано на видео.

Сегодня используются безопасные, нетоксичные импланты, которые не вызывают аллергических и воспалительных реакций практически у всех пациентов. Через некоторое время они врастают в ткани, поэтому получившийся прочный каркас эффективно удерживает органы брюшной полости на месте. Существует несколько видов сеток, которые отличатся по своему составу. Хирург подбирает их для каждого пациента индивидуально. При крупной ПГ применяется сетка, которая рассасывается после ее прорастания соединительной тканью. Сетки из растворяющихся полимеров одновременно стимулируют процессы регенерации.

Иногда хирурги делают операцию с использованием имплантов, которые похожи на катушку. Они позволяют закрыть грыжевые ворота изнутри и снаружи, а также заполнить их. Это исключает возможность смешения сетки и рецидива ПГ. Для фиксации такого импланта требуется всего несколько узловых швов, поэтому боли в послеоперационном периоде практически нет. Сегодня активно внедряются импланты с нитиноловой рамкой, которая сохраняет форму сетки и максимально облегчает ее установку. Прибегать к фиксации таких имплантов швами не приходится, поэтому боль в послеоперационном периоде практически отсутствует. Ненатяжная герниопластика с применением сетчатых имплантов заканчивается рецидивами примерно в 1-3 % случаев, что считается довольно хорошим результатом.

Таким образом, пластика ПГ с помощью сетчатых имплантов имеет целый ряд преимуществ перед натяжным грыжесечением, и это подтверждают многочисленные положительные отзывы. Однако мальчики, у которых имеется врожденная пахово-мошоночная грыжа, оперируются несколько иначе. В частности, у детей не используются импланты.

Лапароскопическая хирургия – новейшие методики

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи проводится сегодня все чаще, однако не так широко, поскольку оборудование для осуществления таких операций имеется пока далеко не во всех клиниках. Очевидным преимуществом этой техники является минимальный операционный травматизм, так как доступ к грыжевому мешку осуществляется через маленькие проколы в брюшной стенке. Это дает возможность избежать различных осложнений и добиться прекрасного косметического эффекта.

Таким способом проводится не только операция на паховую грыжу, одновременно можно производить вмешательства на других органах брюшной полости. Грыжевой мешок также удаляется, помещается сетчатый имплант.

Большая продолжительность по сравнению с открытой ненатяжной герниопластикой – это недостаток, который имеет лапароскопическая операция на паховую грыжу. Кроме того, такие хирургические вмешательства проводятся только под общим наркозом, а это может быть противопоказанием для некоторых пациентов.

Однако после эндоскопической герниопластики боли в послеоперационном периоде менее интенсивные и продолжительные. Следует учитывать, что лапароскопия проводится только специально обученными хирургами при помощи эндоскопического оборудования.

Современные методы хирургического удаления ПГ позволяют не только снизить вероятность рецидивов, но также избавить пациента от болезненных ощущений. Если ранее после перенесенной натяжной герниопластики больной находился стационаре около недели, а нетрудоспособным оставался на протяжении месяца, то сейчас после того, как была проведена обтурационная герниопластика или герниопластика по Лихтенштейну, пациенты могут быть выписаны спустя сутки, уменьшается также срок их нетрудоспособности. Эндоскопическая герниопластика требует нахождения пациента в стационаре на протяжении 2-3 суток.

Подготовка к операции и возможные осложнения

Всем больным требуется предоперационная подготовка. Это значит, что за несколько дней до того, как вырезают ПГ, следует отказаться от обильных ужинов после 18 часов. Также делается очистительная клизма, в день операции врачи обычно не рекомендуют есть и пить. В послеоперационном периоде дискомфорт в области шва сохраняется около двух суток. Через неделю пациенты возвращаются для удаления шовного материала, а также на повторный осмотр. Врач убеждается в том, что все удалось эффективно прооперировать, и осложнения не появились.

В редких случаях наблюдается патологическое скопление серозной жидкости в тканях передней стенки брюшной полости. Однако если серома обнаружена вовремя, ее легко ликвидировать. Для этого производится пункция под контролем ультразвукового исследования. Уже через несколько дней прооперированные пациенты возвращаются к своему нормальному образу жизни. Однако следует избегать тяжелых физических нагрузок в течение последующих двух недель, а лучше беречься от них весь месяц после того, как была сделана операция по паховой грыже.

Безусловно, существуют и другие осложнения, о которых пациентам следует знать. Их наличие во многом зависит от опыта и мастерства врача. В паховом канале у мужчин проходит семенной канатик, а также важные сосуды. Задача хирурга сводится к тщательному их выделению. Грыжесечение по методу Лихтенштейна сопряжено с риском повреждения многочисленных нервов. Иногда рубцово-спаечные процессы начинаются в месте, где семенной канатик проходит через имплант. Это может привести к нарушению кровообращения в яичке.

У женщин в случае пересечения круглой связки может произойти смещение матки. Наконец, всегда остается минимальная вероятность развития раневых осложнений, таких как гематомы, нагноения и инфильтраты. К счастью, такие случаи сегодня – большая редкость, и практически все операции по поводу ПГ заканчиваются благополучно. В послеоперационном периоде следует выполнять специальную легкую гимнастику, которая поможет укрепить переднюю брюшную стенку и избежать повторного появления ПГ. Кроме того, людям с избыточным весом крайне желательно избавиться от лишних килограммов.

Источник: http://stopgryzha.ru/groin/pahovaya-gryizha-operatsiya-otzyivyi-o-ney

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ

Метод местного обезболивания

Иннервация паховой области осуществляется пятью ветвями поясничного сплетения, формируемыми на уровне Th12 — L4. Эти нервы отличаются непостоянством строения и большой вариабельностью. Кожу подвздошно-паховой области иннервирует n. iliohypogastricus, к которому в области лона подключается n. ilioinguinalis. Иннервацию бедренно-половой борозды обеспечивают n. ilioinguinalis и ramus femoralis n. genitofemoralis.

Топография нервов подвздошно-паховой области.

1 — n. ilioinguinalis; 2 — n. iliohypogastricus; 3 — n. genitofemoralis.

По линии разреза производят подкожную инфильтрацию тканей. Первый вкол иглы — на уровне spina iliaca anterior superior. Анестетик вводят веерообразно под кожу.

Местная анестезия. Точки для введения анестетика.

Стрелками указано направление для инфильтрации подкожно-жировой основы.

Таким образом мы блокируем кожные ветви n. iliohypogastricus всей паховой области.

Второй вкол иглы производят посередине расстояния от spina iliaca anterior superior до лона, также производя обезболивание в 3-х направлениях, веерообразно (необходимо помнить об опасности повреждения семенного канатика и содержимого грыжевого мешка). Третий вкол иглы — в проекции наружного отверстия пахового канала (на 1,5-2 см выше лобкового бугорка). Анестетик вводят веерообразно в стороны и книзу, блокируя кожные ветви n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis.

Обезболивание апоневроза зоны глубокого отверстия пахового канала, поперечной фасции и устья грыжевого мешка целесообразно производить под контролем зрения.

Точки для введения анестетика под апоневроз наружной косой мышцы живота.

Методика обезболивания устья грыжевого мешка.

Основные этапы операции

Первый этап. Доступ к паховому каналу, рассечение его передней стенки, визуализация подвздошно-пахового нерва.

Второй этап. Выделение из окружающих тканей грыжевого мешка и его обработка.

Третий этап. Пластика пахового канала.

Этап 1. Доступ к паховому каналу

Известны различные открытые доступы к паховому каналу, среди которых выделяют передний и задний внебрюшинные доступы, внутрибрюшинный (трансабдоминальный) и комбинированный доступы.

Передний внебрюшинный доступ

Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см от передне-верхней подвздошной ости до симфиза.

Передний внебрюшинный доступ к паховому каналу.

После рассечения кожи и подкожножировой клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. В этом слое проходят vasa circumflexa ilium superficiales. Сосуды следует перевязать.

Апоневроз наружной косой мышцы живота освобождают от жировой ткани и вскрывают переднюю стенку пахового канала. Тупо освобождают желоб паховой связки.

Рассечение передней стенки пахового канала. Тупо освобождают жёлоб паховой связки.

N. ilioinguinalis визуализируется, мобилизуется и смещается в сторону. Он находится между наружной и внутренней косыми мышцами живота, затем проходит через внутреннюю косую мышцу и входит в паховый канал, располагаясь кпереди от семенного канатика (или круглой связки матки), и выходит через наружное паховое кольцо.

Препаровка и смещение подвздошно-пахового нерва кнаружи

Задний внебрюшинный доступ

Известен с 1876 года. Детально разработан L. Nyhus. Особенно хорош для лечения рецидивных грыж, поскольку позволяет оперировать в пределах неповрежденных тканей. Разрез кожи производят горизонтально, на 4-5 см выше паховой складки до наружного края прямой мышцы живота.

Рассекается кожа, подкожно-жировая основа, обнажается влагалище прямой мышцы живота.

Введение пальца в наружное паховое кольцо помогает идентифицировать внутреннее кольцо

и тотчас провести рассечение мышечно-апоневротических структур выше.

Апоневроз наружной косой мышцы живота тупо отделяется от внутренней косой до края прямой мышцы живота. Внутренняя косая и поперечная мышцы частично расслаиваются вдоль волокон.

Апоневроз наружной косой мышцы тупо отделяется от внутренней косой до края прямой мышцы живота.

Рассекается поперечная фасция и обнажается предбрюшинное пространство. Прямая мышца отводится медиально. Брюшина смещается кзади, обнажая анатомию пахового пространства с его задней поверхности.

Доступ по L. Nyhus завершён. Обнажена задняя поверхность пахового пространства.

Предбрюшинный доступ по L. Nyhus и его многочисленные модификации с последующим внутренним (задним) закрытием грыжевых ворот, по сравнению с паховыми передними способами, позволяет избежать целого ряда осложнений, особенно со стороны репродуктивной системы. Однако для его производства необходима релаксация мышц.

Внутрибрюшинные доступы

Внутрибрюшинные доступы, при которых устье и шейку грыжевого мешка выделяют, перевязывают и пересекают со стороны брюшной полости, разработанные Т. Annandale (1877) и L. Taid (1891), не применяются. Они могут быть рекомендованы при всех тех лапаротомиях, когда возможно попутно произвести грыжесечение и избавить больного от второй операции.

Комбинированные доступы к грыжевому мешку

Производятся или из отдельных разрезов, или герниолапаротомией — для невправимых, скользящих и других редких форм паховых и бедренных грыж. Примером может служить способ La Rogue при скользящей грыже сигмовидной кишки.

Комбинированный доступ по способу La Rogue:

1 — грыжевой мешок; 2 — сигмовидная кишка; 3 — дополнительный разрез передней брюшной стенки;

4 — внутренняя косая и поперечная мышцы; 5 — извлечение кишки через дополнительный разрез.

Комбинированные доступы часто применяются при ущемленных паховых грыжах для удаления некротизированной петли кишки, а также при флегмонах грыжевого мешка.

Этап 2. Обработка грыжевого мешка

Семенной канатик берется на держалку.

Семенной канатик на держалке

При манипуляциях с семенным канатиком следует избегать грубых тракций за держалки. Приподнимая канатик частично тупым, частично острым путем, его освобождают от рыхлых связей с подлежащими тканями на всем протяжении.

Поиск грыжевого мешка прямой паховой грыжи начинают после отведения семенного канатика кверху и кнаружи и рассечения пролабирующей задней стенки пахового канала (поперечной фасции).

С помощью пальца, введённого во внутреннее отверстие пахового канала, производят ревизию его задней стенки.

Рассечение задней стенки пахового канала.

Избытки поперечной фасции иссекают двумя полуовальными разрезами.

Грыжевой мешок, располагаясь медиальнее семенного канатика, покрыт тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Если операция производится под местным обезболиванием, для облегчения поисков грыжевого мешка больного просят потужиться или покашлять. Мешок при этом, за счет выхождения органов, хорошо контурируется, представляя собой выпячивание округлой или овальной формы у края лона.

Выделенный грыжевой мешок при прямой паховой грыже

Если при прямой паховой грыже выделение грыжевого мешка производят легко и быстро, то при косой — отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. Вначале рассекается m. cremaster, наружная и внутренняя семенные фасции.

Рассечение m. cremaster, наружной и внутренней семенных фасций

Грыжевой мешок тщательно отделяется от оболочек до самой шейки. Резецируется m. cremaster.

Этапы выделения грыжевого мешка при косой паховой грыже (по Schumpelick с изменениями)

А — выделение грыжевого мешка из грыжевых оболочек

Б — иногда производится резекция m. cremaster для лучшей идентификации

глубокого пахового кольца и поперечной фасции

В — обнажение шейки грыжевого мешка

Часто у устья грыжевого мешка имеется липома, напоминающая по форме грыжевой мешок. Ее следует также взять на зажимы, выделить до уровня внутреннего края глубокого отверстия пахового канала, перевязать и отсечь.

Этапы удаления липомы семенного канатика (по Schumpelick с изменениями)

А — липома семенного канатика

Б — выделение липомы

В — ампутация липомы

Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости.

Грыжевой мешок вскрывается у дна. Осматривается грыжевое содержимое. Иногда нужно рассечь спайки между стенкой кишки или сальником, после чего органы погружаются в брюшную полость.

Обработка грыжевого мешка

А — вскрытие грыжевого мешка у дна и ревизия его содержимого

Б — рассечение спаек в грыжевом мешке

В — погружение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость

Кисетный шов наложен на шейку грыжевого мешка с целью его последующей инвагинации

(без вскрытия и резекции). Считается, что таким образом вместо «воронки» создаётся пробка,

которая препятствует повторному грыжеобразованию.

Инвагинация грыжевого мешка в брюшную полость без предварительного ушивания

Рассечение и прошивание высоко выделенного грыжевого мешка. Мешок прошивается снаружи

под контролем зрения. Существует реальная опасность повреждения кишки со стороны

брюшной полости или повреждения нижних эпигастральных сосудов.

Прошивание шейки грыжевого мешка кисетным швом снаружи

Прошивание шейки грыжевого мешка после предварительного закручивания его

Обработка грыжевого мешка у женщин

Из грыжевого мешка выкраивают лоскут вместе с круглой связкой матки,

который захватывают в швы при герниопластике

Обработка грыжевого мешка при врождённой паховой грыже у взрослых

При прямых паховых грыжах, когда шейка грыжевого мешка довольно широкая,

целесообразно наложение кисетного шва изнутри, после чего мешок иссекается.

Отсечение грыжевого мешка

При больших и гигантских пахово-мошоночных грыжах бывает нецелесообразно удалять грыжевой мешок,

что связано со значительной травмой тканей, элементов семенного канатика и яичка. Производится пересечение

грыжевого мешка. Проксимальная часть ушивается, а дистальная оставляется на шейке.

Перемещение культи грыжевого мешка по способу Красинцева-Баркера

Учение о грыжах несет в себе важнейшие элементы классической хирургии и играет большую роль в подготовке многих поколений хирургов. Лечение больных, страдающих грыжами живота, приносит огромное удовлетворение и при хорошем исходе утверждает веру хирурга в свою профессию, приводит к бессонным ночам, длительным обдумываниям тактики и глубоким сомнениям при повторяющихся рецидивах после, казалось бы, отлично выполненной операции. В.И. Русаков, 1975.

Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах толстой (слепой, сигмовидной) кишки

а) наложение кисетного шва по краю скользящего органа, иссечение излишков грыжевого мешка, вправление грыжевого выпячивания в брюшную полость «en bloc» (способ Zimmerman-Laufman, способ Zencer);

б) перитонизация стенки кишки и брыжейки ее, лишенной брюшины, путем выворачивания грыжевого мешка (способы Walton 1-2, способ La Rogue);

в) фиксация толстой кишки в брюшной полости или оставление ее без фиксации.

Способ Zimmerman-Laufman

Предложен в 1942 году. Мешок вскрывают по свободному краю, убедившись в отсутствии стенки органа. По краю кишки накладывают кисетный шов, его затягивают, а излишки мешка иссекают. Внебрюшинную часть осторожно отделяют от оболочек семенного канатика, после чего культя мешка вместе с органом легко вводится вглубь, в полость живота. Поперечную фасцию тщательно выделяют до глубокого отверстия пахового канала и надежно ее восстанавливают.

А — наложение кисетного шва

Б — осторожное отделение от оболочек семенного канатика внебрюшинной части грыжевого мешка

В — культя грыжевого мешка вместе с органом вводится в полость живота

Способ Zencer

Предложен в 1957 году. Мешок вскрывают и рассекают с медиальной стороны. Кисетный шов накладывают с внутренней стороны на 2-3 см выше стенки слепой или сигмовидной кишки и затягивают. Излишки мешка иссекают. Культю вправляют пальцем или тупфером в полость живота и восстанавливают поперечную фасцию.

А — кисетный шов накладывают с внутренней стороны

на 2-3 см выше стенки слепой или сигмовидной кишки

Б — кисетный шов затянут

В — культю вправляют тупфером в полость живота

Способ Walton I

Предложен в 1913 году. При скользящих грыжах слепой кишки грыжевой мешок выделяют и рассекают продольно, оба лоскута заворачивают на заднюю поверхность слепой кишки так, чтобы они могли быть соединены и сшиты между собой. Этим достигается перитонизация. Кишку вправляют, накладывая кисетный шов на брюшину. Восстанавливают поперечную фасцию, глубокое отверстие пахового канала и производят пластику задней его стенки.

Способ Walton I

Перитонизация задней поверхности слепой кишки листками грыжевого мешка

Способ Walton II

Предложен в 1913 году. Идея способа принадлежит A. Tuffier (1888). A. Walton разработал и описал его более подробно.

При скользящих грыжах сигмовидной кишки после ее выделения, не вправляя кишку, выворачивают рассеченный продольно, по краям кишки, грыжевой мешок. Оба края мешка сшивают и после этого кишку вправляют поглубже, без фиксации. Далее следует пластика задней стенки пахового канала.

Способ Walton II (по Schumpelick с изменениями)

А — грыжевой мешок рассекается по краям сигмовидной кишки

Б — продольное рассечение и выворачивание грыжевого мешка

В — сшивание лоскута грыжевого мешка по задней поверхности сигмовидной кишки

Г — погружение сигмовидной кишки в брюшную полость без фиксации

Способ La Rogue

Предложен в 1937 году. При скользящих грыжах сигмовидной кишки обнажают фиксированную в грыжевом мешке сигму (доступ традиционный слева), ее по возможности мобилизируют. Максимально оттягивают вверх верхний край кожного разреза (иногда целесообразно разрез кожи продлить вверх на 4-5 см). Выше и кверху от глубокого отверстия пахового канала на 2-3 см (или, считая от лона, — выше на 10 см) тупо разделяют аппендикулярным приемом внутреннюю косую и поперечную мышцы, остерегаясь повредить подвздошно-подчревный нерв. Брюшину лучше вскрывать поперечно, вытягивая через разрез сигмовидную кишку из брюшной полости наружу. Грыжевой мешок разрезают продольно, выворачивают и проводят перитонизацию задней поверхности кишки и мезосигмы; после чего перитонизированную кишку вправляют. Если грыжевой мешок очень большой, излишки надо удалить. Затем зашивают брюшину и мышцы. Производят пластику задней стенки пахового канала.

Способ La Rogue

А — брюшина вскрыта поперечно, сигмовидная кишка

извлечена из брюшной полости через разрез наружу

Б — грыжевой мешок рассечён

В — грыжевой мешок выворачивают и проводят перитонизацию

задней поверхности кишки и мезосигмы

Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах мочевого пузыря

При параперитонеальных грыжах стенка мочевого пузыря частично тупым, частично острым путем отделяется от грыжевого мешка до самой его шейки и погружается в забрюшинное пространство.

Отделение мочевого пузыря от стенки грыжевого мешка

В случаях, если брюшина отделяется от мочевого пузыря с трудом, целесообразен способ Walton III. Выделяется грыжевой мешок с грыжевой частью мочевого пузыря. Рассекается свободная часть мешка по задней поверхности и по обоим краям выпячивающегося мочевого пузыря до шейки мешка.

Способ Walton III (при скользящих грыжах мочевого пузыря)

А — рассечён грыжевой мешок по задней поверхности и по краям мочевого пузыря до шейки мешка

Б — грыжевая часть мочевого пузыря вместе с брюшиной остаётся

вне грыжевого мешка, который перевязан и удалён

Грыжевая часть мочевого пузыря вместе с частью брюшины остается вне грыжевого мешка брюшины, которая перевязывается и удаляется полностью. Мочевой пузырь легко погружается на свое место. Далее восстанавливается поперечная фасция и задняя стенка. С особой тщательностью, надежно укрепляется медиальная часть пахового промежутка.

При интерперитонеальных грыжах мочевого пузыря после выделения грыжевого мешка и его вскрытия пролабирующую часть мочевого пузыря можно втолкнуть вглубь мочевого пузыря, удержав ее в этом положении кисетным швом. После этого перевязывают и удаляют грыжевой мешок.

При случайном ранении мочевого пузыря, обнаруженном во время операции, необходимо наложить на рану двухэтажный кетгутовый шов с последующей пластикой пахового канала. На 5-7 дней в мочевой пузырь вводят катетер Фоллея.

Ушивание дефекта мочевого пузыря двухэтажным кетгутовым швом

Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах яичника и маточной трубы

После вскрытия грыжевого мешка выкраивают лоскут из его стенки вместе с яичником и трубой (разрез ведут по обе стороны яичника и трубы так, чтобы не ранить питающие сосуды). Лоскут вместе с трубой и яичником погружают в брюшную полость.

Операция при скользящей грыже яичника и трубы

Этап 3. Пластика пахового канала

Современная концепция выбора способа паховой герниопластики

В последнее десятилетие учение о грыжах вступило в новый прогрессивный этап своего развития. Новейшие технологии, современные пластические и шовные материалы позволяют достигать при лечении грыж живота блестящих результатов. Можно сказать, что учение о грыжах, одно из древнейших в медицине, переживает свою «вторую молодость», этап бурного расцвета.

Сказанное в полной мере касается оперативного лечения самой многочисленной группы хирургических больных: пациентов с паховой грыжей. Международные конгрессы хирургов-герниологов в Мадриде (1999), Амстердаме (2001), Праге (2003), Лондоне (2003), Москве (2001, 2002, 2003), Киеве (2002, 2003) позволяют подвести черту под многолетней дискуссией и сформулировать обновленную современную концепцию оперативного лечения паховой грыжи.

Прежде всего, о классификации. На сегодня общепринятой является классификация Leoyd М. Nyhus (1995), которая является международным стандартом для сравнения результатов открытой и лапароскопической герниопластики при паховой грыже.

Основные принципы оперативного лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века Е. Bassini (1889) и Н. Маrсу (1887). Н. Маrсу впервые обратил внимание на необходимость восстановления поперечной фасции. Данная методика может с успехом применяться у юношей и у женщин, и только при косых грыжах. Рассечение поперечной фасции при пластике пахового канала впервые предложено Е. Bassini в 1890 году. К классическим способам паховой герниопластики следует отнести также способ Lotheissen-McVay, предложенный G. Lotheissen в 1898 году и существенно усовершенствованный С. McVay в 1941 году. Способ Lotheissen-McVay универсален. Он пригоден для лечения не только паховых, но и бедренных грыж, так как укрепляет одновременно паховый промежуток и внутреннее кольцо бедренного канала. Особенно показан при рецидивных, комбинированных и всех сложных формах паховых грыж.

На основе классических способов паховой герниопластики Н. Маrсу, Е. Bassini и Lotheissen-McVay разработано множество способов операций. Некоторые из них (Girard, 1894; С.И. Спасокукоцкий, 1902; М.А. Кимбаровский, 1928) имеют лишь историческую ценность. Другие же способы (Е. Shouldice, 1944; Н.И. Кукуджанов, 1938; Postempski, 1887) доказали свою состоятельность и широко применяются в хирургической практике в Европе и США, а также в странах СНГ. При начальных формах косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца сохранила свое значение пластика передней стенки пахового канала по способу Мартынова. Ее важнейшим преимуществом является коррекция пахового канала и его наружного отверстия без интервенции в глубокие слои. По современным представлениям способ Мартынова может быть применен лишь при косой паховой грыже I типа, которая встречается, в основном, у детей и подростков и молодых людей, а также — у женщин. При этом типе грыжи внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (косые грыжи). Пластические операции Е. Bassini, Н.И. Кукуджанова, Е. Shouldice и Postempski, а также Lotheissen-McVay достаточно эффективны при паховых грыжах II типа, то есть при небольших косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но с сохранением задней стенки пахового канала. Аутопластические методы могут быть достаточно надежны при паховых грыжах III типа (ослабление пахового дна). Здесь предпочтительнее применение способа L. Nyhus.

L. Nyhus в 1959 году предложил внебрюшинный доступ к задней стенке пахового канала, который особенно хорош для коррекции рецидивов, поскольку позволяет работать с ранее неповрежденными тканями. Метод L. Nyhus широко распространен в США. В России и СНГ метод применялся лишь единичными хирургами, однако возможность пластики грыжевого дефекта вне репродуктивной зоны, использование для пластики под контролем зрения лонно-подвздошного тяжа (tractus ilioinguinalis), возможность одномоментного укрепления бедренного кольца (anulus femoralis) позволяют считать, что метод L. Nyhus, даже с учетом его большей сложности по сравнению с другими методами натяжной герниопластики, явно недооценен.

С 1991 года прогрессивно развивается лапароскопическая герниопластика (R. Ger с соавт., 1983, 1990, 1991). Нужно заметить, что мнения о показаниях к лапароскопическому лечению паховых и бедренных грыж противоречивы. Некоторые хирурги не видят существенных преимуществ лапароскопии по сравнению с открытыми операциями, считая методику слишком дорогой и требующей только общего обезболивания. Другие хирурги, напротив, указывают на надежность эндоскопических вмешательств, позволяющих нередко выполнить герниопластику амбулаторно, на раннее возвращение больных к активной деятельности. A. Gilbert в 1995 году привел результаты 869 лапароскопических герниорафий, выполненных 21 хирургом, сравнивая их с результатами болееоткрытых герниопластик, проведенных 18 хирургами. Исследования не подтвердили заявленных преимуществ лапароскопического метода: отмечена довольно высокая частота рецидивов (до 10%) и значительное число других осложнений. Но в целом, опыт клиник США и Европы показывает, что частота рецидивов от 4 до 10% и высокая стоимость новых технологий окупаются уменьшением продолжительности лечения больных в стационаре в 2 раза и более быстрым восстановлением трудоспособности.

В 2002 году Европейским Союзом исследователей грыжи изучены результаты современной паховой герниопластики. Подвергнут анализу огромный клинический материал, охватывающий более 7 тысяч пациентов. Установлено, что использование патогенетически обоснованных методов открытой пластики (Е. Bassini, Е. Shouldice, R. Stoppa, Е. Lichtenstein, A. Gilbert, L. Nyhus, PHS и т. д.), позволяет добиться практически безрецидивного лечения паховой грыжи — как у мужчин, так и у женщин. Применение лапароскопических методик ТАПБ (трансабдоминальная, преперитонеальная протезирующая герниопластика) и ТЭП (эндовидеохирургическая, внебрюшинная протезирующая герниопластика) также вполне обоснованно. Более того, показатели восстановления физической активности пациентов здесь выше.

Российские хирурги (А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов и др., 2003), по итогам изучения отдаленных результатов при лапароскопической герниопластике, сообщают о 6% рецидивов, однако считают метод более сложным, требующим специальной подготовки. Осложнения редки, но весьма серьезны; метод дорогой и требует общего обезболивания.

Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строгими показаниями: при рецидивных и двусторонних грыжах, а также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости.

Ауто-, алло-, и эксплантация при паховых грыжах всегда были заманчивой перспективой в достижении положительных отдаленных результатов. В настоящее время, когда появился выбор прекрасных синтетических материалов и перспективы в создании идеальных биосовместимых синтетических протезов для герниопластики, использование биологических трансплантатов теряет свою целесообразность. И дело не только в том, что эти методы более трудоемки. Морфологические трансформации в зоне пластики биологическими трансплантатами не всегда приводят к образованию достаточно прочных тканей, что снижает эффективность пластики в отдаленном периоде. Это в равной степени касается аутодермальных трансплантатов, аллогенных трансплантатов твердой мозговой оболочки, аллогенных фасциальных лоскутов и др.

Важнейшим недостатком аутопластических операций, даже самых остроумных из них, является натяжение тканей, которое приводит к развитию в зоне пластики патологически измененных структур. Нередко многослойная пластика сопровождается нарушением трофики мышц, фасций и апоневрозов, травмой n. ilioinguinalis, семенного канатика. Большую часть этих проблем позволяет решить ненатяжная пластика, в основе которой лежит применение дополнительных пластических материалов.

Наибольшую популярность в странах Европы и в США, а также в России, в Украине, в других странах СНГ завоевала ненатяжная пластика по Lichtenstein, предложенная им в 1984 году (сам Lichtenstein считает автором метода L. Newman). Так как синтетический эксплантат при пластике по Lichtenstein располагается на поверхности m. obliquus abdominis internus, под апоневрозом m. obliquus abdominis externus, ее стали называть передней. По данным применения способа Lichtenstein в клиниках США и Европы, частота рецидивов после первичной грыжи составляет 2-4%, первичной двусторонней грыжи — 4-5%, рецидивной и многократно рецидивирующей грыжах — до 10-12%. Логично предположить, что надежность операции снижается при значительных структурных изменениях в задней стенке пахового канала. Арсенал способов герниопластики без натяжения достаточно велик. Широкую клиническую апробацию прошли методики R. Stoppa (1965); V. Rives (1973); A. Gilbert (1985); J. Lichtenstein (1989); E. Trabucco (1993); I. Rutcow — A. Robbins (1995).

В 1997 году, по идее A. Gilbert, создана весьма оригинальная конструкция из пролена (Prolen Hernia System — PHS), с помощью которой удается одновременно произвести пластику задней и передней стенок пахового канала. PHS олицетворяет в себе преимущества всех наиболее распространенных методов эксплантации. Внутренний лоскут PHS обеспечивает безусловное укрепление задней стенки пахового канала (sublay mesh); наружный лоскут подобен сетке по Lichtenstein (onlay mesh) и сохраняет все его преимущества; соединительная часть PHS (коннектор) аналогичен «волану» при пластике по Rutcow-Robbins.

Таким образом, выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. При грыжах I типа (по L. Nyhus — косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца) допустима пластика передней стенки. Здесь стремление к излишнему радикализму вряд ли обоснованно. При грыжах II-IIIa-IIIб типа (II — косая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см, но без вовлечения прямого пространства; IIIа — прямая грыжа; IIIб — большая косая грыжа, деформирующая прямое пространство: 1) на уровне внутреннего пахового кольца; 2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки) необходимо применять тот или иной вариант укрепления задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца. Какой метод предпочтительнее: натяжной или ненатяжной? Широкое внедрение в клиническую практику современных сетчатых протезов из полипропилена и накопленный большой положительный опыт постепенно преодолевают настороженность хирургов к эксплантации. Вместе с тем, история герниологии хранит память о периоде повального увлечения аллопластикой (с 1975 по 1985 год), когда расширение показаний к применению синтетических материалов при простых формах грыж, использование в качестве протеза случайных полимеров, нередко предназначенных для технических целей, привело к большому количеству послеоперационных осложнений: сером, инфильтратов и нагноений, длительно не заживающих свищей, секвестрации протезов и т.д. Чрезвычайно настораживали сообщения о канцерогенности пластмасс при их длительной имплантации (Е. Oppenheimer et all., 1961; J. Rives et all., 1973).

Качество современных протезов из полипропилена и полиэстера сравнительно высоко.

Деятельность коммерческих фирм-производителей опережает оценку результатов клинического применения. Рекламируемое высокое качество продукции и столь же высокая стоимость эксплантатов не исключают возникновения местной и системной воспалительной реакции, — что в лучшем случае проявляет себя серомой, а в худшем — нагноением. В зоне пластики настораживают такие процессы, как: сокращение (shrinkage) протеза или растяжение «сигарообразная деформация», миграция, образование пролежней, кишечного свища и т.д. Морфологические трансформации в окружающих протез тканях характеризуются образованием грубых рубцов.

В 2003 году состоялась 3-я конференция экспертов-герниологов «Meches-Benefits and Risks» (Сент-Мориц, 2003). Отмечено, что одной из важнейших задач является создание более совершенных материалов для пластики грыжи. Другими словами, поиск «идеального» материала для пластики продолжается. Это касается не только химической природы и биосовместимости протезов, но и их дизайна, конструкции, конфигурации, размеров пор, толщины нитей. Один из крупнейших герниологов современности R. Stoppa справедливо заметил: «Любое убеждение должно оставлять место сомнению. Убеждение без сомнения, как правило, — неправильное убеждение».

Выбор метода пластики при паховых грыжах IIIа и IIIб типов зависит от степени разрушения (сохранности) задней стенки пахового канала. Здесь при сохраненной, хотя и растянутой поперечной фасции, возможны натяжные способы Е. Shouldice (1944), Н.И. Кукуджанова (1938), Postempski, L. Nyhus, Lotheissen, McVay, а также ненатяжные способы Lichtenstein, PHS, Nyhus+эксплантация. При двусторонних прямых грыжах — способы R. Stoppa, V. Rives, лапароскопическая герниопластика (ТАПБ или ТЭП). Грыжевой мешок должен удаляться во всех случаях.

Особо труден вопрос об оперативном лечении и выборе метода пластики при однократно рецидивирующих и многократно рецидивирующих паховых грыжах. Мнение о том, что при любой рецидивной грыже (а они составляют около 20% от общей массы паховых грыж) необходима эксплантация, ошибочно. Причины рецидивов многообразны и далеко не всегда в их основе лежит морфофункциональная недостаточность тканей или грыжевая болезнь. Здесь очень важно до операции провести УЗИ и, конечно, при ее выполнении оценить состояние важнейших опорных структур паха: апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечных пластов внутренней косой и поперечной мышц, поперечной фасции, паховой связки, лонно-подвздошного тяжа, связки Купера, пахового серпа. Нужно определить характер предшествующей операции. Чаще всего рецидивная грыжа — прямая. При центральном и медиальном рецидиве (тип IVa) можно применять натяжные способы Е. Shouldice, Н.И. Кукуджанова, McVay. У пожилых больных — Postempski. Все эти способы при тщательном, академическом исполнении достаточно надежны. При грыже IVб, при полном прямом рецидиве, а также при многократных (более 2 раз) рецидивах возникают абсолютные показания к эксплантации (PHS, J. Lichtenstein II, Plug-Patch, Е. Trabucco, J. Rutcow — A. Robbins, лапароскопическая герниопластика).

При грыжах IVв типа — рецидивные бедренные грыжи и IVг типа — комбинация рецидивных косых, прямых паховых и бедренных грыж («панталонные» грыжи) — показаны операции Rives (французский способ), Stoppa, Nyhus или лапароскопическая герниопластика.

Классификация Leoyd М. Nyhus позволяет достаточно точно определить тип грыжи и в зависимости от этого выбрать адекватный метод операции.

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что основным в современной концепции выбора метода паховой герниопластики является увеличение надежности предложенных способов пластики при одновременном уменьшении их травматичности. Принципы индивидуализации не исключают как применение хорошо зарекомендовавших себя методов натяжной пластики (способы Е. Bassini, Е. Shouldice, Н.И. Кукуджанова, P. Postempski, L. Nyhus, L. Lotheissen-McVay), так и ненатяжной (способы J. Lichtenstein, R. Stoppa, J. Rives, A. Gilbert, Rutcow-Robbins, PHS). Отдельно следует рассматривать вопрос о лапароскопической герниопластике, требующей соответствующей материальной оснащенности хирургических стационаров и подготовленности высококвалифицированных специалистов.

Аутопластические способы укрепления передней стенки пахового канала

Классические способы пластики передней стенки пахового канала в настоящее время считаются недостаточно патогенетически обоснованными. Они могут применяться при косой паховой грыже первого типа у детей, молодых мужчин и женщин. Типичным примером этих способов являются способы Мартынова (1892) и Girard (1884).

Аутопластические способы укрепления передней стенки пахового канала

А — способ Мартынова. Медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы

подшивается к пупартовой связке, а латеральный — поверх него

Б — способ Girard. Сначала внутренняя косая и поперечная мышцы, а затем медиальный

лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшиваются к пупартовой связке

В — способ Girard. Сагитальный разрез

Аутопластические способы укрепления задней стенки пахового канала

Способ Маrсу

Н. Маrсу в 1887 году первым предложил ушивать поперечную фасцию в области расширенного внутреннего пахового кольца.

А — наложение швов на поперечную фасцию в области расширенного внутреннего пахового кольца

Б — вид операции после наложения швов на поперечную фасцию

В — окончательный вид операции

Способ Bassini

Предложен в 1889 году. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка (здесь достаточно 1-2 швов); 2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также — поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой — с другой (эти 5-6 швов полностью ликвидируют паховый промежуток). Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами, укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. Слабым местом операции следует считать необходимость сопоставления швами разнородных тканей.

А — выделение семенного канатика

Б — рассечение f. transversum

В — наложение медиального шва между лонным бугорком,

внутренней косой и поперечной мышцами живота

Г — наложение швов между внутренней косой мышцей,

поперечной мышцей, f. transversum и паховой связкой

Д — методика операции у женщин

Е — окончательный вид пластики задней стенки пахового канала

Ж — наложены швы на края апоневроза наружной косой мышцы живота

З — сагитальный разрез

Способ Кукуджанова

Предложен в 1938 году, в основном — для прямых и сложных форм паховых грыж: больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера; для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити; швы (3-4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая швами; в случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы живота делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см; сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой; описанный момент операции имеет большое значение: создается крепкое дно пахового канала; б) между соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной поперечной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

А — семенной канатик частично отодвинут; на подсерозную оболочку наложено несколько швов;

медиально наложены швы на глубокий листок влагалища прямой мышцы живота и связку Купера,

а более латерально — на апоневроз поперечной мышцы с верхним лоскутом поперечной фасции

и подвздошно-лобковый тяж; самый наружный шов у медиального края глубокого отверстия

пахового канала наложен в виде кисета на те же образования и на небольшом участке

соединительнотканных оболочек семенного канатика; мышцы в швы не захватываются.

Б — швы завязаны, мышцы полностью опустились. Пунктиром показан ослабляющий разрез

на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота при натяжении в швах. При образовании

дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы только в последние 1-2 латеральных шва

(при длинном паховом промежутке) захватывается и внутренняя косая мышца, чтобы прикрыть

глубокое отверстие пахового канала и укоротить паховый промежуток до 4-4,5 см.

Операция Кукуджанова является модификацией способа Бассини. В конструктивном отношении она более сложна, однако использование для пластики куперовой связки, сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы повышают радикализм и надежность этой операции, которая может быть применена при всех без исключения сложных паховых грыжах. Основное противопоказание к операции — отсутствие полноценных тканей.

Способ Shouldice («Золотой стандарт» паховой герниопластики)

Разработан Shouldice в 1944 году. При этом виде многослойной паховой герниопластики особая роль отводится поперечной фасции. Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m. cremaster, особенно у места ее перехода на семенной канатик. Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Поперечную фасцию рассекают от внутреннего кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее ее. Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального края, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у лонного бугорка и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают в латеральном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до внутреннего кольца. Затем шов поворачивают в обратном направлении и подшивают им медиальный край поперечной фасции к паховой связке до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью.

А — поперечную фасцию рассекают от внутреннего кольца до

лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее её

Б — непрерывным швом соединяются обе части поперечной фасции до внутреннего пахового кольца

В — медиальный край поперечной фасции подшит к паховой связке до лонного бугорка

Второй непрерывный шов начинают от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас над паховой связкой. Этот шов продолжают до лонного бугорка, а затем поворачивают к внутреннему кольцу, соединяя внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы, несколько отступив от предыдущего ряда. Непрерывные швы накладывают атравматической иглой с синтетической нитью. Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.

Г — накладывается второй непрерывный шов

Д — сшиваются листки апоневроза наружной косой мышцы живота

Е — окончательный вид операции на сагитальном разрезе

В специальном герниотомическом госпитале г. Торонто в течение 20 лет Е. Shouldice и его учениками сделаногрыжесечений. Рецидивы отмечены в 0,8% наблюдений, причем основная часть рецидивов относится к периоду начала освоения методики.

Способ Postempski

Предложен в 1890 году. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают, как можно дальше в латеральном направлении, и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях, для придания семенному канатику более латерального направления, рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхне-латеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик.

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (lig. Соореri), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают — или сразу, или в два приема — к подвздошно-лобковому тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов (И.Л. Иоффе, 1968). Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза.

А — в области внутреннего пахового кольца ушивают поперечную фасцию с медиальной стороны

Б — поперечную фасцию, внутреннюю косую и поперечную мышцы

подшивают к подвздошно-лонному тяжу и паховой связке

В — отдельно медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке

Г — латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют швами поверх медиального

Существуют и другие операции, которые предусматривают перемещение семенного канатика и, соответственно, создание нового пахового канала: Фелса (1900), Крымова (1929), Киршнера (1933). Все эти операции из-за сложности и травматичности не получили распространения, и сейчас их не применяют. Лишь способ Postempski выдержал испытание временем, его по-прежнему используют при особо сложных формах паховых грыж.

Заканчивая описание аутопластических способов операций при паховых грыжах, следует отметить, что поиск новых способов операций продолжается. Примером могут служить операции К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского (1990), В.И. Ореховского (1998), С.Н. Воровского (2000) и других хирургов. Однако, каждая из предложенных операций, порой весьма остроумных, видоизменяя какую-либо техническую деталь, не имеет преимущественных отличий от приведенных нами классических способов.

Существует мнение, что способы пластики задней стенки пахового канала (по Bassini, Shouldice, McVay) сложны и травматичны, обладают реальной опасностью ранения крупных (подвздошных, бедренных) сосудов; именно поэтому они не находят широкого применения среди практических хирургов. Это мнение глубоко ошибочно. Паховое грыжесечение, как и любая другая операция, требует от хирурга глубоких знаний топографической анатомии и отточенной хирургической техники. Операция в ущерб радикализму и надежности не должна иметь места.

Аллопластика (эксплантация) при паховых грыжах

С первых шагов радикальной хирургии грыж рецидивы досаждали и расстраивали хирургов всех возрастов, разного опыта, степени мастерства и национальности. На протяжении 20-го столетия даже самым ярым сторонникам пластики собственными тканями стала понятной необходимость в некоторых случаях использования синтетических материалов для закрытия дефектов брюшной стенки. Эндопротезы замещают несостоятельные собственные ткани брюшной стенки, а также позволяют выполнять герниопластику без натяжения. И.В. Федоров, 2002.

Использование биологических и синтетических материалов при хирургическом лечении паховых грыж является общепризнанным методом. Согласно международной терминологии, которая была принята в 1967 году в Вене, трансплантаты, в зависимости от их происхождения, подразделяются на:

а) аутологичные (взятые в пределах организма-реципиента);

б) аллогенные (взятые в организме того же вида, что и реципиент);

в) ксеногенные (взятые от организма другого вида);

г) эксплантаты (небиологические ткани);

д) комбинированные трансплантаты (сочетание аутологичных тканей и эксплантатов).

В настоящее время клиническую апробацию прошли различные пластические материалы, но лишь немногие из них можно рекомендовать для широкого применения на практике. При лечении паховых грыж хороших результатов удавалось достигнуть с помощью аутотрансплантатов кожи, аллотрансплантатов твердой мозговой оболочки и ксенотрансплантатов брюшины.

Наибольшую популярность в хирургии грыж в последние годы приобрели синтетические материалы (эксплантаты). Среди них утвердились полиуретан, полипропилен, пролен и политетрафторэтилен (Gore-Tex). Эти материалы демонстрируют значительную прочность, эластичность, биологическую и химическую инертность, они не токсичны, легко стерилизуются. Уже обозначены требования к «идеальному» биосовместимому материалу для пластики грыж. Еще в 1950 году V.H. Cumberland и J.T. Scales сформулировали главные критерии идеального протеза:

  • не должен физически размягчаться тканевыми соками;
  • должен быть химически инертным;
  • не должен вызывать воспаления и отторжения;
  • не должен обладать канцерогенными свойствами;
  • не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию;
  • должен обладать механической прочностью;
  • должен быть пригоден для фабричного приготовления;
  • должен быть пригоден для стерилизации.

РТФЕ-Gore-Tex наиболее прочна, когда ее имплантируют в брюшную полость, не укрывая брюшиной, на ее поверхности быстро образуется тонкий мезотелиально-клеточный слой, который обеспечивает «перитонизацию» висцеральной поверхности протеза-сетки. Это уменьшает вероятность образования спаек и возможных осложнений со стороны кишечника.

Появление биоматериалов, приближающихся по своим свойствам к «идеальному протезу», резко обострило интерес к герниологии. Появилась реальная перспектива улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций. Ведь вплоть до конца 20-го века «рецидивы паховых грыж стали нашествием для больных, позором и унижением для хирургов» (Stoppa, 1965).

Появилась целая группа способов, объединенных под названием «ненатяжные», которые существенно уменьшили количество рецидивов (от 0 до 4%), резко облегчили клиническое течение послеоперационного периода, создали предпосылки для лечения больных в амбулаторных условиях или в стационарах одного дня. Это прежде всего способы Lichtenstein I («заплата»), Lichtenstein II («пробка»), Rutcow-Robbins («пробка и заплата»), способ Gilbert (беcшовная герниопластика с использованием «зонтиковидной заглушки»), способ Trabucco, способ Wantz, способ Stoppa, способ Gilbert, способ Могап и многие другие.

По отношению к стенкам пахового канала методики расположения протезов (как пластинчатых, так и обтурирующих) бывают передними или задними.

Передние и задние методики расположения протезов

А — по Lichtenstein

Б — по Кислякову

Интенсивность врастания соединительной ткани в протез зависит от его пористости. Пористый материал индуцирует фибробластическую инфильтрацию в 2 раза больше, чем непористый. На сегодня наиболее распространенными синтетическими материалами, изготавливаемыми медицинской промышленностью, являются: марлекс, дакрон, полипропилен, пролен, мерсилен, тефлон.

В 1959 году Usher впервые для пластики паховой грыжи применил полипропилен, отметив исключительную биосовместимость этого материала. Разработанный им способ многие годы считается классическим методом аллопластики задней стенки пахового канала.

В 90-х годах прошлого столетия в различных клиниках мира широкую популярность получил способ J. Lichtenstein, в основе которого лежит аллопластика «без натяжения» («tension free») (A. Gilbert, 1992, R. Stoppa, 1993; G. Wantz, 1993).

Справедливости ради скажем, что аналогичный способ был предложен в 1933 году Kirschner, который использовал в качестве пластического материала широкую фасцию бедра.

Пересадка лоскута широкой фасции бедра поверх мышц

Способ Lichtenstein I

Предложен в 1989 году.

Обезболивание местное. После разреза кожи традиционным доступом обнажается грыжевой мешок. При косой паховой грыже после удаления мешка восстанавливается глубокое паховое кольцо и ушивается поперечная фасция.

При прямой паховой грыже неповрежденную поперечную фасцию рассекают только над грыжевым мешком и вправляют при возможности в невскрытом виде, а затем ушивают непрерывным швом поперечную фасцию.

Для предупреждения возникновения невралгии считаем важным визуализацию n. ilioinguinalis и n. genitofemoralis.

Для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6×12 см. Эксплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце. Формируют внутреннее паховое кольцо. Закругленный нижний конец сетки фиксируют 2-3 швами к лонному бугорку с захватом верхней лобковой связки с целью предупреждения развития бедренной грыжи. Этапы операции по Лихтенштейн I представлены на рисунке.

Способ Lichtenstein I. Этапы операции

А — подшивание эксплантата к паховой связке

Б — рассечение эксплантата для семенного канатика

В — подшивание эксплантата с внутренней стороны

Г — подшивание верхней стенки эксплантата к внутренней косой мышце

Д — формирование внутреннего отверстия вокруг семенного канатика

Е — окончательный вид способа

Способ Gilbert

Предложен A. Gilbert в 1985 году.

Предусматривает при косых и прямых грыжах бесшовную пломбировку внутреннего пахового кольца полипропиленовой пластинкой, свернутой в виде зонтика и вводимой при помощи зажима в предбрюшинное пространство. Техника по A. Gilbert требует вскрытия преперитонеального пространства.

А — при косых паховых грыжах

Б — при прямых паховых грыжах

J. Rutcow и A. Robbins (1995) дополнили способ A. Gilbert фиксацией зонтика-пробки шестью узловыми нерассасывающимися швами к краям внутреннего пахового кольца. Эти же авторы завершили операцию наложением заплаты по J. Lichtenstein.

А — фиксация зонтика пробки узловыми швами

Б — окончательный вид способа

По мнению авторов, использование системы «Plug and Patch» менее сложно и приводит к более хорошим отдаленным результатам, чем другие методики герниопластики без натяжения тканей.

Способ Trabucco

Разработан в 1993 году.

Использована идея бесшовной герниопластики обтурирующим упругим эксплантатом, сочетающейся с пластикой по J. Lichtenstein. Принципиально важным, предупреждающим рецидив моментом является фиксация эксплантата к лонному бугорку. Trabucco с соавторами разработали три типа обтурирующих эксплантатов. При косых грыжах авторы не лигировали грыжевой мешок, так как, по их мнению, брюшина обладает высокой чувствительностью, и иссечение грыжевого мешка может привести к развитию выраженных болей в послеоперационном периоде.

А — фиксация эксплантата к лонному бугорку

Б — введение эксплантата в субперитонеальное пространство

В — внутренняя пластина размещена

Г — окончательный вид операции

Способ Могап

Предложен в 1995 году.

Могап использовал технику «введения преперитонеального сетчатого эксплантата за фасцию апоневроза поперечной мышцы» при применении открытой техники по Shouldice с «минимальным натяжением тканей».

По методу Могап, преперитонеальное пространство расширяется полипропиленовым сетчатым эксплантатом размером 1×4 дюйма, вводимым под фасцию и продвигаемым за лобковую кость выше внутреннего пахового кольца.

С набором опыта было установлено, что стенка может быть подтянута за лобковую кость наложением шва монофиламентной нитью 3-0 между лобковой областью и сеткой, с отступлением на 1 дюйм от ее края. Это обеспечивает позиционирование сетки за лобковую кость и таким образом предупреждает формирование дивертикулоподобных прямых грыж. Шов фиксирует латеральный край поперечной фасции под ее медиальным краем, подобно первому слою герниопластики по Shouldice.

Amid говорит об уменьшении размеров полипропиленовой сетки при врастании тканей.

После эксплантации, в зависимости от мягкости, происходит сокращение сетчатых обтураторов до 75% первоначального размера, что уменьшает надежность герниопластики. Мягкие обтураторы, которые могут быть сдавлены между двумя пальцами (тест сдавлением), уменьшаются в размере по мере развития рубцовых тканей. В результате швы, фиксирующие обтуратор, прорезываются через края грыжевого отверстия, что приводит к развитию рецидивной грыжи.

Способ Lichtenstein II

Для повышения надежности операций Lichtenstein предложил второй способ, при котором грыжевые ворота обтурируются специальной полипропиленовой пробкой. Свернутый в рулон сетчатый трансплантат «plug» фиксируют несколькими швами в паховом канале, препятствуя выхождению грыжи. Пломбировка заканчивается фиксацией к краям внутреннего пахового кольца.

Способ Lichtenstein II

А — выделяют внутреннее паховое кольцо и вправляют в него грыжевой мешок.

Сворачивают специальной лентой 20х2 см, изготавливают пробку

Б — фиксация пробки узловыми швами к краям внутреннего пахового кольца

Оценка методики «plug» неоднозначна. Наряду с отличными результатами наблюдаются и опасные осложнения, связанные c миграцией эксплантата — «пробки» и рецидив. Р.К. Amid (1997) описал перфорацию мочевого пузыря в результате миграции эксплантата.

Источник: http://www.allsurgery.ru/gryzhi_zhivota/operacii_pri_pahovoi_gryzhe.html