Goodbye visitor!



Thanks for visiting us!

Some additional text here . lorem ipsum.

Как проводится операция грыжесечения по Лихтенштейну

В современном мире хирургам приходится все чаще удалять грыжу, особенно паховую, причем если раньше проблема затрагивала преимущественно спортсменов, то в наши дни ей подвержен любой человек.

Оглавление:

Ранняя диагностика грыжи может служить ключом к успеху, поскольку запущенные случаи чаще всего сопровождаются осложнениями. Если же у вас диагностировали грыжу в паховой области, для ее удаления вам может быть предложена герниопластика по Лихтенштейну.

Суть операции

Данное хирургическое вмешательство является «золотым стандартом» по удалению грыжи в области пахового канала, которое осуществляется без натяжения прилежащих тканей. В ходе операции задействуются новые полимеры, а в последнее время широкую популярность обрели композитные сетки, которые в свою очередь обладают рассасывающим действием и способствуют быстрому регенерационному процессу. Операция по Лихтенштейну в настоящее время набирает колоссальную популярность за счет простоты исполнения и крайне малых процентов рецидивов и осложнений во всех клиниках мира, которые специализируются на удалении грыж. В интернете доступны различные видео по проведению операции и ее результатам.

Этапы проведения

Операция по Лихтенштейну выполняется во всех клиниках под спинномозговой анестезией. После введения наркоза производится разрез кожи, не превышающий и 5 см, латерально от лобкового бугорка, параллельно паховой связке.



Следующим шагом хирурга является рассечение клетчатки и собственно апоневроза наружной косой мышцы, вплоть до самого поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы отделяется от семенного канатика до паховой связки, семенной канатик берется на держалку, затем производится выделение грыжи из семенного канатика с последующим погружение в глубь брюшной полости.

Вслед за этим идет накладывание сетки (нити, которыми она крепится, по химическому составу идентичны с ней). Первым швом медиальный край применяемой сетки пришивается к надкостнице лонной кости, затем непрерывным швом нижний край сетки пришивается к паховой связке. Последний шов крепит края сетки позади семенного канатика, при этом они пришиваются к паховой связке, что позволяет точно установить диаметр семенного канатика.

Последним этапом является ушивание апоневроза наружной косой мышцы и косметический шов кожи, оба шва являются непрерывными. Осложнения после данного вида операции минимальны, но риск их остается.

Показания и противопоказания к проведению операции

Показанием к проведению пластики по Лихтенштейну является наличие любого типа грыжи у пациента в области пахового канала. Данное хирургическое вмешательство является универсальным средством борьбы с грыжами в наше время. Если у вас диагностировали данное заболевание нужно помнить, что ни одно народное средство не может вам от него избавиться, только своевременная операция в силах исправить сложившуюся ситуацию.

Как и любое другое хирургическое вмешательство, метод Лихтенштейна накладывает ряд ограничений на пациентов:


  1. Главным противопоказанием является индивидуальная непереносимость пациента общего наркоза, который обязателен при данной операции, в противном случаи он рискует получить осложнения.
  2. В случае большого размера паховой грыжи врач имеет право отказаться от проведения данного воздействия, потому что повышается риск нарушения нервов, что может привести к потере чувствительности участка области.
  3. В случае, когда у человека имеются заболевания крови, например, гемофилия, любая операция ему противопоказана. Ни один препарат не сможет быстро и качественно свернуть кровь, в случае большой кровопотери гарантирован летальный исход.
  4. При наличии у пациента хронических болезней сердца и легких, лапароскопия не может быть проведена. Во время операции повышается нагрузка на сердце, что может усугубить уже имеющееся заболевание.
  5. Когда грыжа ущемлена, операция откладывается либо же заменяется на другую.
  6. При клинике острого живота неясной этиологии грыжа не может быть удалена. Для этого врач должен установить точную картину происходящего, нет ли сопутствующей болезни, которая могла спровоцировать текущее состояние.
  7. При кишечной непроходимости, данная операция запрещена.
  8. Если же у пациента была операция на нижней части живота, любая операции такого рода не может быть проведена. Это делается, чтобы не подвергать большим нагрузкам один участок тела, который и так еще не до конца восстановился.

Если пациент не будет соблюдать данные ограничения, то он получит осложнения, которые потребуют дополнительного времени.

Реабилитационный период после операции

Весь ход операции по удалению паховой грыжи проводится исключительно под общим наркозом, а время, которое она занимает, составляет около двух часов, это зависит от степени сложности грыжи. В связи с этим длительный стационар пациенту не требуется, пациент находится в палате сутки, чтобы врач смог пронаблюдать, как он отходит от наркоза.

Грыжа не имеет рецидива, болевой синдром затихает после третьего дня, что способствует возвращению пациента к нормальной жизни (это можно проследить по видео до и после хирургического вмешательства).

Швы снимаются уже в день выписки. Не рекомендуется подвергаться сильным физическим нагрузкам на протяжении месяца, на работу пациент может вернуться в любое время. Если подробно изучить статистику, то получается результат, который не может не радовать: осложнения у больных — не превышают 1-2%, рецидив грыжи составляет всего (0,08%) .

Положительные стороны

Положительными сторонами операции по удалению паховой грыжи по методу Лихтенштейна являются:


  1. Возможные осложнения наблюдаются только у 3-5% пациентов, у всех остальных реабилитация проходит в пределах нормы.
  2. После удаления паховой грыжи прослеживается менее выраженный болевой синдром.
  3. Данная техника способствует менее длительному реабилитационному периоду.
  4. Пациент ощущает низкую степень дискомфорта по прошествии длительного времени после проведения операции.
  5. Если же у человека есть аллергия на общий наркоз, то врач может провести данное хирургическое вмешательство под местной анестезией, пациент так же не будет чувствовать боли.
  6. Операция по удалению паховой грыжи методом Лихтенштейна является наиболее простой в осуществлении.

Недостатки пластики по Лихтенштейну

Герниопластика по Лихтенштейну обладает существенными недостатками:

  1. Существует большой риск случайного повреждения паховых нервов, которые приводят к частичной или полной потере иннервации и чувствительности в оперируемой области.
  2. Встречаются рубцовые изменения в области, где семенной канатик проходит через установленный имплант, последствием этого является нарушение кровоснабжения тканей яичка, что приводит к его атрофии и нарушению эндокринной функции.
  3. Возможно пересечение круговой связки матки, что гарантирует ее опущение, а оно, в свою очередь, характеризуется сильным болевым синдромом, кровотечением и даже затруднением мочеиспускания.
  4. При данной операции есть риск занесения инфекции, хоть врачи и делают все, от них зависящее, возможны нагноения, воспалительные процессы. Если врач подозревает у пациента воспалительные процессы или инфекцию, то он назначает целый курс антибиотиков, препятствующих этому.

Стоимость пластики Лихтенштейна

Цена на эту операцию начинается в нашей стране от 20 тысяч рублей, она во многом зависит от качества оказываемых услуг, длительности пребывания в стационаре и квалификации врача. От него напрямую зависит исход и риск получить осложнения. Немаловажным фактором образования цены является регион страны. Помните, что не стоит экономить на здоровье, ведь оно дается один раз в жизни, и его следует беречь.

Источник: http://progryzhu.ru/bryushnoj-polosti/paxovaya/plastika-po-lixtenshtejnu.html

Операция Лихтенштейна при паховой грыже

Удаление грыжи – довольно часто выполняемая операция. Она носит название герниопластика и может быть натяжной или ненатяжной. Самый известный на сегодняшний день способ удаления паховой грыжи был предложен еще в 70-х годах XX века. Это ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Операция проводится достаточно простым методом и не требует специальной подготовки. Для закрытия грыжевых ворот используется специальный сетчатый эндопротез.

Когда прибегают к методике Лихтенштейна

Грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну делается при грыжах пахового канала. Этот метод на сегодняшний день считается универсальным, однако, как любое хирургическое вмешательство, данная операция может быть выполнена не всегда.



Ограничения и противопоказания

  • Плохая свертываемость крови,
  • Кишечная непроходимость,
  • Симптомы острого живота неясного происхождения,
  • Ущемление грыжи,
  • Серьезные сердечно-сосудистые патологии.

Такие операции проводятся в плановом режиме. Если требуется экстренное вмешательство, то сначала выполняют другой вид операции, а пластика грыжи по Лихтенштейну делается позже, как только будет такая возможность. Абсолютным противопоказанием может быть низкая свертываемость крови, когда практически невозможны любые операции. Наличие выраженной сердечной недостаточности или других заболеваний сердца может стать препятствием для выполнения операции. В таких случаях следует сравнить возможные риски и выбрать наименее опасный для пациента вариант. Оперативное вмешательство и наркоз неблагоприятно сказываются на состоянии сердца и его деятельности, что чревато значительным ухудшением общего состояния пациента.

Плюсы и минусы метода

Как любой метод лечения, пластика паховой грыжи по Лихтенштейну имеет как преимущества, так и недостатки, которые необходимо учитывать при выборе варианта хирургического вмешательства. Обязательно учитываются особенности организма конкретного пациента, так можно избежать нежелательных последствий.

Плюсы пластики по Лихтенштейну

  • Низкий риск развития послеоперационных осложнений (3-5%),
  • Быстрая реабилитация.

Минусы операции

  • Риск повреждения паховых нервов,
  • Возможность рубцовых изменений и нарушения кровоснабжение яичка,
  • Вероятность рассечения круговой связки матки, приводящего к ее патологиям,
  • Риск инфицирования операционной раны.

Как проходит операция

Операция Лихтенштейна при паховой грыже представляет собой так называемый золотой стандарт ненатяжной герниопластики. Она проводится с применением сетчатого импланта, с помощью которого укрепляются ослабленные ткани в области грыжевых ворот. Таким образом удается закрыть щель в тканях, через которую выпадает грыжевой мешок.

Техника пластики по Лихтенштейну предполагает использование эндопротеза в виде участка сетки, выполненной из полимеров или композитных материалов. Самые современные импланты через некоторое время после их установки частично или полностью рассасываются в организме. Состав их таков, что они воздействуют на окружающие ткани и стимулируют их регенерационные свойства. В большинстве случаев окончательным результатом операции можно считать укрепление тканей в области бывшей грыжи и отсутствие рецидивов.

Этапы вмешательства

Специальной подготовки к данному виду хирургического лечения не нужно. Схема герниопластики достаточно проста и не требует тщательного препарирования. Выполнять ее можно под общим наркозом, но чаще всего используется спинномозговая анестезия. Этот метод обезболивания наиболее щадящий и достаточно эффективный. Он позволяет пациенту не ощущать боль во время операции, а риски и негативные воздействия минимальны.



Ход операции по Лихтенштейну предполагает выполнение небольшого разреза кожи в области паха. Далее хирург рассекает апоневроз наружной косой мышцы, который отделяют от семенного канатика. Выделяется грыжевой мешок, который помещают на естественное место вглубь брюшной полости. Это удается сделать без дополнительных усилий при небольших или средних размерах грыж. Когда грыжа большая, то обычное выделение грыжевого мешка может быть травматично, поэтому требуется выполнение дополнительных манипуляций. При пахово-мошоночной грыже необходимо прошить грыжевой мешок у основания, перевязать его и частично подвергнуть иссечению. Когда мешок извлечен, хирург обследует паховый и бедренный каналы, чтобы определить наличие других патологий.

Следующий этап – пластика грыжевых ворот, а именно, накладывание сетки. Для этого вырезается заплата необходимого размера. При паховых грыжах средний размер готового участка импланта примерно 6X10 см. Для закрепления сетки используют нити такого же состава. Фиксация импланта начинается с лобкового бугорка. Если все выполнено качественно и правильно с захватом верхней лобковой связки, то вся пластика пахового канала по Лихтенштейну, как правило, проходит успешно. Далее выполняется фиксация к паховой связке и сбоку глубокого пахового кольца. Для проведения семенного канатика в сетке делается небольшой разрез.

Важный показатель качественно выполненной фиксации импланта – сморщивание сетки после завершения работы. Это значит, что пластика выполнена без натяжения, что обеспечивает хорошую поддержку тканям.

Последний этап – ушивание апоневроза и выполнение косметического шва.

Что происходит после операции

Сетка, установленная в ходе операции прорастает грануляционной тканью и прочно удерживается апоневрозом, выполняя роль опоры для внутренних органов. Полное врастание сетки продолжается 3-6 недель. В первые две недели требуется ограничение физических нагрузок и активности, в течение этого времени пациент нуждается в наблюдении хирурга. Примерно с третьей недели можно возвращаться к обычной жизни, предварительно согласовав нагрузки с лечащим врачом.

Источник: http://ogryzhe.ru/operaciya-lixtenshtejna-pri-paxovoj-gryzhe.html

Операция Лихтенштейна

Lichtenstein в 70-х ходах предложил концепцию операции при паховых грыжах по принципу ненатяжения тканей с помощью имплантации сетчатого эндопротеза.

Техника герниоаллопластики по Лихтенштейну

Этот метод довольно прост в выполнении и не требует очень тщательного препарирования.

Операцию Лихтенштейна выполняют, как правило, под спинномозговой анестезией. Разрез кожи делают от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке.

При выполнении операции Лихтенштейна нет необходимости в широкой диссекции мышц, разрез кожи не превышает 5-6 см.



После разреза кожи и рассечения подкожной клетчатки делают рассечение апоневроза наружной косой мышцы до самого поверхностного кольца пахового канала.

Верхний листок апоневроза мобилизуют от нижележащей мышцы на протяжении 3-4 см.

Достаточная мобилизация апоневроза имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, но нужно избегать возможного повреждения сосудов и повреждения нервов.

Если паховая грыжа косая, то в элементах семенного канатика находят грыжевой мешок. При небольших размерах мешка его погружают в полость живота. При пахово-мошоночной грыже его прошивают возле основания, перевязывают и иссекают. При прямых грыжах его инвагинируют в полость живота. При больших грыжах достаточное выделение грыжевого мешка довольно травматично, требует в ряде случаев извлечения в рану яичка, сопровождается повреждением сосудов семенного канатика, что ведет к ишемическим орхитам и атрофии яичка в дальнейшем. Поэтому в таких случаях ряд авторов предлагают не выделять полностью грыжевой мешок, а пересекать и лигировать его на уровне внутреннего кольца пахового канала. Чтобы не возникла водянка яичка, переднюю стенку грыжевого мешка иссекают частично, остальную часть грыжевого мешка оставляют. После выделения мешка, тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos — бедренный канал на наличие бедренных грыж.

При операции Лихтенштейна большинство авторов ставят полипропиленовую сетку. Из сетки выкраивают заплату определенной формы размером 6 х 12 см. Некоторые хирурги считают, что аллотрансплантат не должны быть меньше 8-10 х 15 см.



Отведя канатик кверху, закругленный конец сетки фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку. Это решающий момент, обеспечивающий надежность всей пластики. Обязателен захват первыми 2-3 швами верхней лобковой связки для предупреждения бедренной грыжи. К паховой связке сетку фиксируют 4-5 узловыми швами или непрерывным швом. Последний шов должен располагаться латеральнее глубокого пахового кольца.

По наружному краю сетки выполняют разрез параллельно к паховой связке, образующий два конца: широкий (2/3) сверху и более узкий (1/3) снизу.

Верхний, широкий, конец проводят над семенным канатиком, он перекрещивается и располагается поверх узкого. Таким образом, семенной канатик проходит сквозь окно в сетке. Оба конца сетки сшивают узловыми швами. «Окно» в сетке должно иметь диаметр около 1 см. Затем фиксируют 4-5 узловыми швами верхне-медиальный край сетки к мышцам. Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Перекрещивание двух концов сетки с образованием «окна» создает конфигурацию, аналогичную естественной, образуемой поперечной фасцией, которая считается ответственной за целостность внутреннего кольца в норме. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы, потом ушиваемый над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения.

После прорастания сетки грануляционной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь сетки. Апоневроз прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении давления в брюшной полости.

Сетка после операции Лихтенштейна быстро прорастает грануляциями; полное врастание происходит за 3-6 недель. Поэтому больным рекомендуют определенное ограничение физической активности после операции Лихтенштейна в первые 2 недели. Начиная с третьей, больные приступают к физической работе, занятиям спортом.



Наблюдение у хирурга требуется в первые недели две после операции для раннего выявления послеоперационных осложнений (гематом, сером в зоне операции, нагноений послеоперационной раны).

Изучив результаты операций Лихтенштейна у 5000 больных, его ученик Р.К. Amid отметил очень малое число процент послеоперационных осложнений — не превышающее 1-2%. Рецидивы грыж наблюдались всего у 4 (0,08%) больных.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/operaciya-lixtenshtejna.html

Ненатяжная пластика

Ненатяжная герниопластика – хирургический способ устранения грыжевых выпячиваний с помощью синтетических имплантов, подшиваемых к тканям организма. Широко используется при удалении грыж передней брюшной стенки и при паховых грыжах. Метод завоевал популярность из-за низкого травматизма во время вмешательства – так как собственные ткани не растягивают, закрывая грыжевые ворота.

Несомненным достоинством является и тот факт, что рецидив заболевания бывает только в 1-5 % всех прооперированных пациентов независимо от вида грыжи.

К относительным противопоказаниям к герниопластике относят грыжи маленьких размеров.В настоящее время ненатяжная герниопластика осуществляется несколькими методами, которые зависят не только от вида грыжи, но и от индивидуальных особенностей организма больного.



Ненатяжные методы герниопластики

Открытый способ – вмешательство осуществляется посредствам рассечения кожи и подкожножировой клетчатки, все этапы операции осуществляются через открытый разрез на операционном поле тела пациента. Рекомендуется при грыжах больших размеров и рецидивирующих грыжах.

Закрытый способ или лапароскопический – операцию проводят с применением современных видеоустройств, введенных в организм пациента через небольшие надрезы. Несомненное преимущество этого метода в более коротком послеоперационном периоде, а также хороший косметический результат, по прошествии времени места проколов не видны на коже.

Ненатяжная герниопластика с использованием сетчатого трансплантата

Применяется в медицине уже более 30 лет. В последние годы качество имплантов значительно повысилось. Сетки для герниопластики гибкие, имеют различные варианты плетений и изготавливаются из разных синтетических материалов. Наиболее широко применяются полипропиленовые сетки, которые со временем обрастают соединительной тканью.

Но, в последнее время, приобретают популярность трансплантаты, состоящие из рассасывающихся компонентов. Импланты полностью безопасны для человека, не вызывают аллергических и воспалительных реакций. При обрастании соединительно-фиброзной тканью организма, обеспечивают двойную упругость брюшной стенки.

Фото: установление сетчатого импланта при грыже



Ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну

Самый распространенный метод оперативного вмешательства при грыжах передней брюшной стенки, бедренных грыжах. Многолетний опыт его применения доказал свою эффективность. Сетчатый трансплантат подшивается под апоневроз таким образом, что сопутствующие месту оперативного вмешательства мышцы и фасции не затрагиваются.

Благодаря этой технике, ткани организма не травмируются, создается физиологичная обстановка, не происходит нарушения кровоснабжения в месте вшитого импланта, отсутствует боль и дискомфорт при движениях, сокращается послеоперационный период.

Операция не требует длительной подготовки и может осуществляться под местной анестезией, что особенно актуально при противопоказаниях к общему наркозу.

Фото: сетчатые импланты для лечения грыж

Ненатяжная герниопластика при паховых грыжах

Осуществляется также с помощью сетчатых имплантов по методу Лихтенштейна. Надрезы производят непосредственно рядом с паховым каналом, сетка подшивается к здоровым тканям, не затронутым патологическим процессом грыжеобразования.



На трансплантат укладывается круглая связка матки или семенной канатик у мужчин, над ними подшивается по краю сухожильная часть мышц живота. «Заплатка» берет на себя всю механическую нагрузку, оберегая место швов от растяжения, а также защищает не только паховый, но и бедренный промежутки. Тем самым осуществляется профилактика образования бедренной грыжи.

Источник: http://gryzhi-net.ru/metody-lecheniya/nenatyazhnaya-plastika/

способ безнатяжной комбинированной пластики пахового канала по петрову-кошеву

Кошев Валерий Иванович (RU)

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для безнатяжной комбинированной пластики пахового канала. Перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку. Ликвидируют узкую латеральную часть пахового промежутка подшиванием свободного края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Накрывают оставшееся свободным пространство медиальной части пахового промежутка, выкроенным по форме и необходимым размерам лоскутом полипропиленовой сетки. Пришивают лоскут сверху к передней поверхности внутренней косой мышцы, а внизу — паховой связке. Рассекают во внутреннем углу лоскут линейным разрезом сверху вниз, отступя на 3-4 см от внутреннего края лоскута до середины верхне-нижнего размера. Охватывают рассеченными половинками семенной канатик со всех сторон и фиксируют их к глубокому листку влагалища прямой мышцы. Формируют новое глубокое кольцо канала для семенного канатика из полипропиленовой сетки. Образуют в проекции глубокого кольца новое поверхностное апоневротическое кольцо пахового канала. Способ позволяет предотвратить перегиб семенного канатика, избежать врастания элементов семенного канатика в рубцовую ткань. 5 ил.

Рисунки к патенту РФ

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, т.е. учению о грыжах.



Известны способы, при которых паховый канал как таковой ликвидируется и создается новое ложе для семенного канатика, а именно способы Холстедта и Вредена (1893), Крымова (1926), Киршнера (1933) и другие (Н.И.Кукуджанов. Паховые грыжи. — М.: Медицина, с.181 и 182).

Среди них наиболее близкими к заявляемому способу являются способ Lichtenstein I., предложенный в 1989 году (В.В.Жебровский, Ф.Н.Ильченко "Атлас операций при грыжах живота". — Симферополь, 2004, 92 с.) и способ безнатяжной комбинированной пластики пахового канала по Кошеву-Петрову (положительное решение о выдаче патента на изобретение №/14 (003864) от 09.02.2004 г.). Для пластики грыжевых ворот по способу Lichtenstein I. используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6×12 см. Этот лоскут полипропиленовой сетки укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к паховой связке. Верхний край сетки подшивают узловыми швами к внутренней косой мышце. Формируют внутреннее паховое кольцо, располагая семенной канатик в разрезе полипропиленовой сетки, сделанным по ее середине в латеральной части лоскута полипропиленовой сетки и окружают семенной канатик этими частями рассеченной сетки в виде "ласточкиного хвоста". Закругленный нижний конец сетки фиксируют 2-3 швами к лонному бугорку с захватом гребешковой связки с целью предупреждения развития бедренной грыжи.

Однако к недостаткам данного способа следует отнести укрепление только части слабого места в задней стенке пахового канала, а именно пахового промежутка. Другую часть слабого места, расположенную в латеральном отделе задней стенки пахового канала, глубокое кольцо канала, фасциальную воронку яичкового канала, не ликвидируют, а только укрывают с поверхности лоскутами полипропиленовой сетки в виде "ласточкиного хвоста". Пренебрежение радикальной обработкой фасциальной воронки яичкового канала делает этот способ пластики не полностью надежным и дает в послеоперационном периоде 0,5% рецидивов грыжи. По способу безнатяжной комбинированной пластики по Кошеву-Петрову за счет полипропиленовой сетки формируют только одну треть нового глубокого кольца канала и полностью не охватывают ею семенной канатик, а при формировании поверхностного кольца для семенного канатика кнаружи от глубокого, происходит резкий перегиб его.

Целью изобретения является радикальное укрепление одновременно пахового промежутка и глубокого кольца пахового канала путем безнатяжной технологии с применением местных тканей и полипропиленовой сетки с одновременным использованием ее для формирования нового глубокого кольца для семенного канатика, без перегиба его при формировании поверхностного кольца.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что после рассечения передней стенки пахового канала, выделения, обработки и удаления грыжевого мешка известными приемами, производят полную мобилизацию семенного канатика в глубоком кольце пахового канала путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной его оболочки, а не ограничиваются только частичным удалением m. cremaster на переходном участке семенного канатика, сохраняя, таким образом, фасциально-мышечную воронку и возможность рецидива грыжи. Рассекают поперечную фасцию линейным разрезом параллельно паховой связке за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы, перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают над ним поперечную фасцию в край или дупликатурой обвивным непрерывным швом атравматическими иглами. Узкую, латеральную часть пахового промежутка закрывают без натяжения местными тканями, т.е. подшивают свободный край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке 3-4 швами. На ушитую поперечную фасцию, покрывающую семенной канатик, перемещенный в предбрюшинную клетчатку, укладывают полипропиленовую сетку, прикрывают ею паховый промежуток и края ее пришивают атравматическими иглами, непрерывным швом: внизу — к паховой связке, а вверху — к передней поверхности и объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц. Во внутреннем углу операционной раны полипропиленовую сетку рассекают линейным разрезом сверху вниз, отступя кнаружи от внутреннего края на 3-4 см, параллельно внутреннему краю ее до середины верхне-нижнего размера полипропиленовой сетки, охватывают сформированными лоскутами семенной канатик, фиксируют их к глубокому апоневротическому листку влагалища прямой мышцы, поверх выведенного из-под поперечной фасции семенного канатика, а ниже его полипропиленовую сетку фиксируют к лонной связке, формируют новое глубокое кольцо для семенного канатика. Затем атравматическими иглами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы снаружи внутрь одиночными узловыми швами "край в край". Во внутреннем углу из сшиваемого апоневроза создают новое поверхностное кольцо для семенного канатика, располагаемое в проекции глубокого кольца канала для семенного канатика. Адаптационными швами восстанавливают послойность поверхностных тканей в области оперативного доступа.



Способ осуществляют следующим образом. Операцию производят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Герниотомию выполняют из оперативного доступа по Кохеру с рассечением передней стенки пахового канала. Выделение, ревизию, обработку и удаление грыжевого мешка производят известными приемами.

Пластику грыжевых ворот начинают с мобилизации семенного канатика путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки (воронки) семенного канатика у глубокого кольца пахового канала. За семенным канатиком рассекают поперечную фасцию кнутри от глубокого кольца пахового канала, параллельно паховой связке, до наружного края влагалища прямой мышцы (фиг.1). Погружают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают рассеченную поперечную фасцию живота впереди семенного канатика непрерывным швом атравматическими иглами или создают из нее дупликатуру (фиг.2).

Учитывая преимущества комбинированной безнатяжной технологии, узкую латеральную часть пахового промежутка закрывают местными тканями путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке 3-4 узловыми швами без излишнего их натяжения и сдавления тканей (фиг.3). Все свободное пространство оставшегося пахового промежутка, за исключением медиального угла, где теперь располагается семенной канатик, накрывают выкроенным по форме и необходимым размерам лоскутом полипропиленовой сетки и подшивают его снизу — к паховой связке, подвздошно-лонному тракту, а сверху к наружной поверхности внутренней косой мышцы на 1,5-2 см выше ее края. Во внутреннем углу операционной раны сетку рассекают линейным разрезом сверху вниз, отступя кнаружи на 3-4 см от внутреннего края полипропиленовой сетки, до середины верхне-нижнего размера, параллельно внутреннему краю ее, охватывают сформированными лоскутами семенной канатик, фиксируют их к глубокому апоневротическому листку влагалища прямой мышцы, поверх выведенного из-под поперечной фасции семенного канатика, а ниже его сетку фиксируют к лонной связке, формируют новое глубокое кольцо для семенного канатика (фиг.4). Затем атравматическими иглами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы снаружи внутрь одиночными узловыми швами "край в край" (фиг.5). Во внутреннем углу сшиваемого апоневроза создают из него новое поверхностное кольцо для семенного канатика, расположенное в проекции глубокого, вновь образованного глубокого кольца пахового канала. Адаптационными швами восстанавливают послойность поверхностных тканей в области оперативного доступа.

Заявляемый способ поясняется чертежами (фиг.1-5), воспроизводящими этапы пластики пахового канала, где

1) семенной канатик;



2) Рассеченная фасциальная оболочка семенного канатика вместе с мышцей, поднимающей яичко и рассеченная, параллельно паховой связке, поперечная фасция (задняя стенка пахового канала);

3) верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы (передняя стенка пахового канала);

4) Нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы (передняя стенка пахового канала);

5) свободный край внутренней косой мышцы (верхняя стенка пахового канала);

6) полипропиленовая сетка, укрывающая паховый промежуток и принимающая участие в формировании глубокого пахового кольца;



7) вновь образованное глубокое паховое кольцо;

8) новое поверхностное паховое кольцо, в проекции глубокого кольца;

9) паховая связка.

Пример: больной К-в В.К., 51 года, рабочий, 7.12.2004 года поступил в хирургическое отделение МСЧ-17 г.Самара для проведения плановой операции (история болезни). Диагноз при поступлении: левосторонняя рецидивирующая паховая грыжа. Первый раз оперирован по поводу левосторонней косой паховой грыжи в 1995 году. Рецидив через 8,5 лет. 7.12.2004 г. под комбинированным эндотрахеальным наркозом произведена операция (хирург — заведующий хирургическим отделение Антипов В. Д., операционный журнал №155) по предлагаемому способу. Больной осмотрен оперирующим хирургом через 6 месяцев. Результаты операции хорошие. Жалоб больной не предъявляет. Рецидива грыжи нет.

Предлагаемый способ является менее травматичным. Он объединяет в себе преимущества самых эффективных современных способов оперативного лечения паховых грыж. Из глубокой многослойной пластики пахового канала по Шолдайсу нами заимствован этап мобилизации семенного канатика от задней стенки путем рассечения фасциально-мышечной воронки, которая и направляет грыжевой мешок под оболочки семенного канатика при формировании косой паховой грыжи. Однако оставление семенного канатика на том же месте без образования нового глубокого кольца является недостатком способа Шолдайса, который мы устраняем путем перемещения семенного канатика в предбрюшинную клетчатку. Принцип безнатяжной герниопластики, реализованный в способе Лихтенштейна 1, из которого нами заимствован сам принцип безнатяжного укрепления грыжевых ворот и технология использования для этого полипропиленовой сетки.



К недостаткам способа Лихтенштейна следует отнести укрепление глубокого кольца пахового канала "ласточкиным хвостом" с сохранением его фасциально-мышечной воронки. Именно это обстоятельство является причиной рецидивов паховых грыж в 0,5% случаев. Предлагаемый способ усовершенствования способа Лихтенштейна путем мобилизации семенного канатика и перемещения его в предбрюшинную клетчатку устраняет и этот небольшой процент рецидивов.

В отличие от способа Кошева-Петрова, в котором за счет полипропиленовой сетки формируют одну треть окружности нового глубокого кольца, мы предлагаем охватывать полипропиленовой сеткой семенной канатик со всех сторон с помощью создания "ласточкиного хвоста" как это делает Лихтенштейн в I способе пластики. Такой прием позволяет отказаться от резкого перегиба семенного канатика при латеральном отведении его для формирования поверхностного кольца нового пахового канала, избежать врастания элементов семенного канатика в рубцовую ткань.

Для таких случаев и предлагаем безнатяжной комбинированный способ пластики пахового промежутка с полной ликвидацией глубокого кольца канала, укреплением его полипропиленовой сеткой, с рассечением ее в медиальном углу разрезом на два лоскута, которые, охватывая семенной канатик со всех сторон, позволяют сформировать новое глубокое кольцо для семенного канатика. Наиболее эффективным этот способ будет при больших, сочетанных и рецидивирующих паховых грыжах в условиях грубых изменений топографии пахового канала.

Заявленный способ может быть рекомендован в медицинскую практику.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ безнатяжной комбинированной пластики пахового канала, включающий формирование нового ложа для семенного канатика, новых глубокого и поверхностного колец пахового канала, отличающийся тем, что мобилизуют семенной канатик путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки семенного канатика у глубокого кольца пахового канала, рассекают поперечную фасцию за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы, перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают поперечную фасцию обвивным непрерывным швом, узкую латеральную часть пахового промежутка ликвидируют подшиванием свободного края внутренной косой и поперечной мышц к паховой связке, а оставшееся свободным пространство медиальной части пахового промежутка накрывают, выкроенным по форме и необходимым размерам лоскутом полипропиленовой сетки, пришивают лоскут сверху к передней поверхности внутренней косой мышцы, а внизу — паховой связке, во внутреннем углу лоскут рассекают линейным разрезом сверху вниз, отступя на 3-4 см от его внутреннего края, до середины верхне-нижнего размера сетки, его рассеченными половинками охватывают семенной канатик со всех сторон и фиксируют их к глубокому листку влагалища прямой мышцы, формируют новое глубокое кольцо канала для семенного канатика из полипропиленовой сетки, одиночными узловыми швами снаружи внутрь соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, образуют в проекции глубокого кольца новое поверхностное апоневротическое кольцо пахового канала.



Источник: http://www.freepatent.ru/patents/

ГЕРНИОПЛАСТИКА — БЕЗНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ

БЕЗНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ

В.И. Нефедов, И.П. Чумбуридзе, М.Ю. Штильман, П.П. Зайцев Кафедра хирургических болезней №3 РостГМУ

В нашей клинике, с г. прооперировано 172 паци­ента по поводу паховых грыж. Больные были разделены на две группы в зависимости от варианта герниопластики. В первую группу (97 чел.) были включены больные, которым выполнялись аутопластические методы пластики пахового канала. Из них у 56 чел. выполнялась передняя пластика пахового канала, у 41 чел. пластика задней стенки пахового канала. Во вторую группу были включены (75чел.), у которых грыжесечение сопровождалось пластикой пахового канала синтетическим материалом по Лих­тенштейну. Средний возраст пациентов составил 46 лет. У 9 па­циентов первой группы й 17 пациентов второй группы грыжи были рецидивными.

ГЕРНИОПЛАСТИКА — БЕЗНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Все больные были оперированы в плановом порядке, после со­ответствующей предоперационной подготовки,



В первой группе больных послеоперационные осложнения местного характера имели место у 14 человек (14,43%), из них ге­матома была у 2 чел,(2,06%), инфильтраты у 8 чел.(8,24%), серомы у 3чел.(3,09%), нагноение послеоперационной раны имело место у

0 чел.(1,03%). Средние сроки пребывания в стационаре составили 8,6± 1,3 дня.

Во второй группе больных ранние послеоперационные ослож­нения выявлены у 3 (4,10%) больных: гематома была у 1 чел.( 1,36%), инфильтраты у 2 чел. (2,73%), других осложнений местного харак­тера в послеоперационном периоде у пациентов этой группы не наблюдалось. Средний койко-день составил 7,1 ±0,4.

ГЕРНИОПЛАСТИКА — БЕЗНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Через 5 лет, среди пациентов оперированных с применением методов аутопластики (97 чёл.) рецидивы грыж наблюдались в 7 случаях, что составило 7,21%, из них 5 рецидивов было у боль­ных оперированных с применением вариантов пластик передней стенки пахового канала и 2 рецидива было после пластики задней стенки пахового канала.

Из пациентов второй группы (73 чел.), где выполнялась плас­тика пахового канала с применением синтетического материала, спустя 5 лет имел место только 1 рецидив (1,36%), у этого больно­го отмечался инфильтрат в послеоперационном периоде.

Нужно отметить, что 5 пациентам первой группы, у которых рецидивы грыж возникли после аутопластических методов гернионластики повторные операции выполнялись с использовани­ем синтетического материала по Лихтенштейну. В отдаленном периоде у этих пациентов рецидивов грыж не наблюдалось.

Результаты нашего исследования позволяют утверждать о преимуществах пластики пахового канала с использованием син­тетического материала по Лихтенштейну. Данная методика поз­воляет снизить количество послеоперационных осложнений мес­тного характера и рецидивов грыж, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

В.И. Нефедов, И.Г1. Чумбуридзе, М.Ю. Штильман, П.П. Зайцев Кафедра хирургических болезней №3 РостГМУ

Нами проведен анализ лечения больных послеоперационны­ми вентральными грыжами гг. в нашей клинике. В первую группу (112 чел.) были включены больные, которым была выполнена герниотомия с применением аутопластических мето­дов пластики передней брюшной стенки, во второй группе (139 чел.) грыжесечение сопровождалось пластикой передней брюш­ной стенки синтетическим материалом.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Традиционная техника при аллотрансплантации послеопера­ционных грыж подразумевает фиксацию эндопротеза узловым или непрерывным швом. Это позволяет предотвратить миграцию сетчатого протеза, его сморщивание или сворачивание. Однако,

наложение швов требует Значительного времени, повышает стои­мость операции, иногда сопровождается осложнениями.

Нами использован ригидный, полипропиленовый монофила- ментный макропористый эндопротез «Herniamesh», с памятью формы, не требующий фиксации сетки к тканям. Впервые данная методика предложена Е. Trabucco.

Для герниопластики по Trabucco использовали межфасциальный вариант имплантация эндопротеза, когда последний распо­лагается между мышечно-апоневротическими Слоями передней брюшной стенки и предбрюшинную имплантацию. В этом случае эндопротез размещается в предбрюшинном пространстве, что исключает образование сером в подкожной клетчатке и снижает риск инфицирования.

Все больные были оперированы в плановом порядке, после со­ответствующей предоперационной подготовки.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

В первой группе больных послеоперационные осложнения мес­тного характера имели место у 11 человек (9,82%), из них гематома была у 1 чел. (0,89%), инфильтраты у 5 чел. (4,46%), серомы у 3 чел. (2,6%), нагноения послеоперационных ран у 2 чел. (1,7%). Средние сроки пребывания в стационаре составили 13,6± 1,3 дня.

Во второй группе больных ранние послеоперационные ослож­нения выявлены у 6 (4,31%) больных: гематомы у 2 чел. (1,43%), серома у 1 чел. (0,72%), инфильтраты у 3 чел. (2,15%), нагноений послеоперационных ран не было. Средний койко-день составил

Через год среди пациентов, оперированных с применением методов аутопластики (92 чел.), рецидивы грыж наблюдались в 8 случаях, что составило 8,69%, а у пациентов второй группы (117 чел.), рецидив имел место у 1 чел.(0,85%).

Проведенный анализ позволяет говорить о преимуществах использования герниопластики по Trabucco в лечении послеопе­рационных вентральных грыж, выражающихся в отсутствии на­тяжения и необходимости фиксировать эндопротез, в сохранении грыжевого мешка, что снижает травматичность и длительность оперативного вмешательства.

Применение герниопластики по Trabucco позволило снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов грыж, сократить сроки госпитализации и реабилитации пациентов.

Источник: http://hirurg-ro.ru/informatsiya/gernioplastika/

В. Д. Федорова и Академика Российской амн, профессора

Е.М. Блажнова. В.И. Белоконев

ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», ММУ МСЧ №5

Диагностика паховой грыжи базируется на сборе жалоб и анамнеза, данных функционального и инструментального обследования больного. Классические принципы опроса пациента, осмотр и пальпация паховой области являются необходимыми звеньями в постановке диагноза. Изучение паховой области через кожу мошонки позволяет уточнить размеры наружного пахового кольца, локализацию грыжевого мешка относительно семенного канатика, а при больших размерах наружного пахового отверстия – и состояние задней стенки пахового канала. Дифференциальная диагностика паховой грыжи должна быть направлена на исключение липомы и лимфаденита паховой области, варикозного расширения вен на нижних конечностях, варикозного расширения вен семенного канатика, водянки яичка, эхинококка и метастазов в паховой области, а также пахово-генитальной невропатии различного генеза.

Распределение больных с паховой грыжей по полу и возрасту

АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКА ПО ТРАБУККО В ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Д.Г. Желябин, Г.Ю. Осокин, А.А. Чистяков, Л.А. Мамалыгина

Московский государственный медико-стоматологический университет,

Проведен пятилетний анализ результатов лечения 718 больных с грыжами передней брюшной стенки различной локализации, выполненной по методике Трабукко с марта 2005 по март 2010 года. Пациенты были в возрасте от 17 до 86 лет. Мужчин было 541 (75,4%), женщин(24,6%). Больных с паховыми грыжами было 326 (45,4%), послеоперационные вентральные грыжи были у 138 (19,2%) больных, рецидивные паховые грыжи – у 62 (8,6%), пупочные грыжи — у 59 (8,2%) больных, диастаз прямых мышц живота в сочетании с грыжей белой линии живота или пупочной грыжей имел место у 57 (7,9%) больных, двусторонние паховые грыжи — у 51 (7,1%) больного и грыжи белой линии живота — у 25 (3,5%) больных, — всего выполнено 756 операций.

КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Ф.К Хачмамук, М.Е.Ильин, Р.Х.Магомадов, М.В.Бакушкина

Городская клиническая больница №53

Несмотря на множество предложенных методов пластики пахового канала до настоящего времени нет общепризнанного идеального метода лечения паховых грыж.

ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

М.Е.Ильин, Р.Х.Магомадов, Ф.К.Хачмамук, М.В.Бакушкина

Городская клиническая больница №53

Для лечения паховых грыж предложено свыше 300 способов, тем не менее, в общехирургических отделениях частота рецидивов колеблется от 5% до 20% .

БЕЗНАТЯЖНАЯ ПРОТЕЗИРУЮЩАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА

Е.Г.Градусов, А.Ц.Буткевич, А.Б.Белоусов, Ю.В.Жуков, Л.М.Калькаева

Поликлиника №4 ФСБ РФ

В хирургическом отделении многопрофильной поликлиники с дневным стационаром, операционным блоком с анесте­зиологической службой и стационаром на дому с 1990 года проведеноопераций и манипуляций. Оперированопациентов, включая 1086 детей от 4-х месяцев до 18 лет и 1314 больных пожилого и старческого возраста.

НОВЫЙ СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА

А.Б.Бабурин, А.В.Самсонов, В.В.Паршиков

Нижегородская государственная медицинская академия

На сегодняшний день ведущим методом пластики пахового канала является способ Лихтенштейна [Lichtenstein I.L., 1989; Егиев В.Н., 2003]. Исторически длительное время сосуществовали методы пластики как передней, так и задней стенок пахового канала [Жебровский В.В., 2004, 2005]. Первые чаще применялись при косых грыжах, у молодых пациентов, вторые – в остальных случаях, когда была несостоятельна задняя стенка пахового канала. В ходе операции Лихтенштейна сетку имплантируют позади семенного канатика [Тимошин А.Д., 2003]. Однако при этом укрепляется только задняя стенка пахового канала. В то же время часто передняя стенка пахового канала представлена только лишь разволокненным апоневрозом наружной косой мышцы живота, а пупартова связка дряблая, непрочная, что может привести к рецидиву.

СНИЖЕНИЕ ПОРОГА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

С.И.Жерепа, Л.Г.Жерепа, М.П.Курочкин, В.В.Шимко

Основной причиной стойких болей в послеоперационном периоде при паховой герниопластике является операционная травма, повреждение (в том числе захватывание в шов) нервов паховой области, удаление грыжевого мешка (париетальная брюшина – источник выраженной соматической боли), захват в шов надкостницы лонного бугорка (надкостница – источник соматической боли), выраженное натяжение тканей при пластике.

УМЕНЬШЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

С.И. Жерепа, В.П. Курочкин, Л.Г.Жерепа

За последние годы неуклонно нарастает количество больных пожилого и старческого возраста, оперируемых в амбулаторных условиях по поводу паховых грыж.

УСТРАНЕНИЕ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Р.Х.Магомадов, М.Е.Ильин, Ф.К.Хачмамук, М.В.Бакушкина

Городская клиническая больница №53

Создание амбулаторных хирургических центров расширило обьем оперативных вмешательств в амбулаторных условиях.

Источник: http://medznate.ru/docs/index-70941.html?page=7

/ Современные методы лечения брюшных грыж

недостатком этой методики является выраженный болевой синдром, возникающий вследствие сшивания глубоких фасций и мышц и сдавления нервных стволов. После грыжесечения по C.B. McVay больные могут приступить к работе не ранее 3–4 нед.

Внедрение способов многослойной пластики позволило сократить число рецидивов, особенно при оперировании сложных и рецидивных грыж. Недостатком этих способов является сложность оперативной техники, ее травматичность, что препятствует их широкому распространению.

Общим недостатком всех аутопластических методов лечения паховых грыж является натяжение тканей, используемых для закрытия дефекта, что ведет к нарушению микроциркуляции и развитию трофических нарушений в них. Это становится основной причиной рецидива.

Пластика паховых грыж с помощью сетчатых аллотрансплантатов (метод Лихтенштейна, метод вставок, метод Стоппа)

Как отмечалось, в 60-е годы XX в. в хирургии грыж начали использовать полимерные материалы. Однако ввиду большого количества осложнений при использовании нейлоновых, капроновых, дакроновых аллотрансплантатов (нагноения раны, образование сером, воспалительных инфильтратов, гематом, свищей) эти методики какое-то время не использовались. F.C. Usher (1959) один из первых разработал принципиально новый пластический материал на основе полипропиленовых сеток. Эти сетки (Marlex mesh, фирмы Bard, США) при использовании в качестве пластического материала, в отличие от нейлоновых и капроновых, не отторгались и не вызывали серьезных осложнений. Американский хирург I.L. Lichtenstein (1986) разработал и апробировал метод лечения паховых грыж на основе применения сетчатых аллотрансплантатов из полипропилена. В отличие от

методов E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, пластика паховых грыж по методу Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого трансплантата. Экспериментально и в клинике было доказано, что при отсутствии натяжения тканей в них не происходят ишемические и дистрофические изменения, что препятствует возникновению рецидивов грыж. Полипропиленовые сетки, как правило, фиксировали таким образом, чтобы укрепить заднюю стенку пахового канала. Быстро прорастая грануляционной тканью, полипропиленовая сетка становится как бы составной частью брюшной стенки и надежно предупреждает развитие грыж. В настоящее время пластика полимерными материалами переживает второе рождение (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).

Важным аспектом хирургии паховых грыж является и экономический аспект: время утраты пациентом трудоспособности после операции, время нахождения его в стационаре, стоимость операции и анестезии. Так, период полной социальной и трудовой реабилитации после аутопластики паховой грыжи составляет 4–6 мес. В 1966 г. американский хирург Лихтенштейн впервые обратил внимание на значение периода послеоперационной нетрудоспособности. Постепенно были введены и узаконены новые критерии оценки эффективности пластики паховых грыж не только по отсутствию рецидива в течение определенного времени, но и по времени послеоперационной нетрудоспособности, выраженности послеоперационного болевого синдрома, отека семенного канатика.

Начиная с 1984 г., в клинике Lichtenstein начали выполнять оперативные вмешательства по новой методике, названной «free tension» («без натяжения»). Ключевым моментом данного метода стало применение аллопластики. В середине 90-х годов эту методику начали внедрять в различных клиниках мира (A.I. Gilbert,

1992; A.G. Shulman, 1992; R.E. Stoppa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingsnorth, 1994). В настоящее время опубликованы данные более 70 хирургов, которые произвелиопераций по методу Лихтенштейна.

По данным литературы и нашему опыту, можно утверждать, что способ Лихтенштейна стал одним из современных оптимальных методов лечения паховых грыж (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov,1999; G.E. Wantz с соавторами, 1999; V.V. Grubnik с соавторами, 1999). Основные его преимущества: простота, дешевизна, хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Техника пластики паховой грыжи по Лихтенштейну.

Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи производят от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке. В связи с тем, что при выполнении операции по методике Лихтенштейна нет необходимости в широкой диссекции мышц и поперечной фасции, разрез кожи не превышает 5–6 см. После разреза кожи и рассечения подкожной жировой клетчатки вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное кольцо пахового канала. Верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота мобилизовывают от нижележащей внутренней косой мышцы живота на 3–4 см (рис. 81). Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, при этом необходимо избегать возможного повреждения сосудов и нервов. Если грыжа косая, то среди элементов семенного канатика находят грыжевой мешок. При небольших размерах грыжевого мешка после выделения его погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок прошивают у

основания, перевязывают и иссекают. При прямых грыжах его инвагинируют в брюшную полость. При больших паховомошоночных грыжах полное выделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика довольно травматично, требует в ряде случаев извлечения в рану яичка, сопровождается повреждением сосудов семенного канатика, что приводит к ишемическим орхитам и атрофии яичка в дальнейшем. Поэтому в таких случаях ряд авторов (G.E. Wantz, 1992, 1999; P.K. Amid, 1999) предлагают не выделять полностью грыжевой мешок, а пересекать и лигировать его на уровне внутреннего кольца пахового канала. Для того чтобы не возникла водянка яичка, переднюю стенку грыжевого мешка частично иссекают, дистальную часть грыжевого мешка оставляют in situ. После выделения грыжевого мешка, тщательно обследуют паховій канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж.

Для пластики грыжевых ворот большинство авторов используют полипропиленовую сетку. Из сетки выкраивают заплату определенной формы (рис. 82) размером 6 х 12 см. Некоторые авторы (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) считают, что аллотрансплантат не должны быть меньше 8–10 х 16 см.

Отведя канатик кверху, закругленный конец сетки фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку (к верхней лобковой связке) (см. рис. 82). Это решающий момент, обеспечивающий надежность всей пластики. Обязательным мы считаем захват первыми 2–3 швами верхней лобковой связки с целью предупреждения развития бедренной грыжи. К паховой связке сетку фиксируют 4–5 узловыми швами либо непрерывным швом. Последний шов на паховой связке должен располагаться латеральнее внутреннего пахового кольца.

По наружному краю сетки выполняют разрез параллельно паховой связке, образующий два конца: широкий (2/3) сверху и

более узкий (1/3) снизу (рис. 83). Верхний, широкий, конец проводят над семенным канатиком, он перекрещивается и располагается поверх узкого (рис. 84). Таким образом, семенной канатик проходит через окно в сетке (рис. 85). Оба конца сетки сшивают узловыми швами. «Окно» в сетке должно иметь диаметр около 1 см. Затем фиксируют 4–5 узловыми швами верхнемедиальный край сетки к внутренней косой и поперечной мышцам живота и к влагалищу прямой мышцы (см. рис. 84, 85). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Перекрещивание двух концов сетки с образованием «окна» создает конфигурацию, аналогичную естественной, образуемой поперечной фасцией, которая считается ответственной за целостность внутреннего кольца в норме. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним кольцом оставляют как минимум 5–7 см сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. После прорастания сетки грануляционной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь сетки. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления.

Фирма Bard предложила специальную конструкцию сетчатого трансплантата, значительно упрощающую проведение операции по методике Лихтенштейна. Трансплантат выполнен из монофиламентной полипропиленовой сетки и состоит из внутреннего – круглой формы небольшого диаметра и спаянного с ним наружного слоя эллипсовидной формы больших размеров (рис. 86). Пластика с помощью такого трансплантата проводится следующим образом: нижнюю сетчатую пластину трансплантата

вводят во внутреннее кольцо пахового канала и расправляют в предбрюшинной клетчатке. Наружную пластину фиксируют к верхней лобковой и паховой связкам и мышцам. Выполнение герниопластики при использовании данного сетчатого аллотрансплантата значительно упрощается и занимает не более 15– 20 мин.

При небольших косых паховых грыжах Лихтенштейн предложил укреплять внутреннее кольцо пахового канала путем введения в него свернутой в «ролик» сетки (рис. 87). Эта методика была предложена вначале для пластики бедренных грыж, а затем ее стали применять и при паховых грыжах. Свернутый в рулон сетчатый трансплантат (в американской литературе эта методика получила название “plug”) фиксируют несколькими швами в паховом канале, препятствуя выхождению грыжи (рис. 88). Исследования показали, что в организме человека размеры свернутого в рулон сетчатого трансплантата могут уменьшаться до 75%. Последнее может обусловить миграцию трансплантата с образованием рецидива грыжи. Описаны также такие грозные осложнения, как перфорация мочевого пузыря или кишечника в результате миграции трансплантата (P.K. Amid, 1997). Поэтому в настоящее время фирма Bard выпускает специальные сетчатые трансплантаты в виде пирамиды или воланчика (рис. 89). Вершину такого трансплантата вводят в грыжевой канал, а лепестки основания несколькими швами фиксируют к стенкам пахового канала. Сверху область пахового канала дополнительно укрывают листком сетчатого трансплантата. Подобную операцию широко используют и пропагандируют американские хирурги: Ira M. Rutkov и Alan W. Robbins (1993, 1999), которые выполнили более 2000 грыжесечений по методике «plug». Несмотря на то что авторы сообщают об отличных ближайших и отдаленных результатах подобных операций, ряд хирургов (P.K. Amid, 1999; S.E. Stock,

1995, 1999; G.E. Wantz, 1999) считают, что методику «plug» целесообразно применять при небольших бедренных и косых паховых грыжах. Даже последняя конструкция фирменных сетчатых трансплантатов в виде воланчиков не лишена недостатков: при прорастании соединительной тканью «воланчик» сморщивается

и диаметр его уменьшается на 10–15% (P.K. Amid с соавторами, 1997), что может быть причиной миграции последнего и развития рецидива грыжи. Поэтому методика пластики паховых грыж с применением сетчатых трансплантатов в виде воланчиков («plug») широкого распространения в настоящее время не получила.

После операции больным на 1–2 ч. на оперированную зону накладывают пузырь со льдом и дают анальгетики, а через 6–8 ч. разрешают вставать и ходить. Как правило, через 6–12 ч. после операции больных выписывают. В первые 4 дня после операции пациентам назначают ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин, трамадол, парацетамол). Следует отметить, что после герниопластики по Лихтенштейну болевоой синдром выражен значительно меньше, нежели после классических грыжесечений по методике Бассини, Шулдайса, МакВея, Жирара. Это обусловлено тем, что отсутствуют натяжение тканей, постоянное напряжение мышц и связок в паховой области. Сетчатый трансплантат достаточно быстро прорастает грануляционной тканью; полное его врастание происходит в течение 3–6 нед. после операции. Поэтому больным следует рекомендовать определенное ограничение физической нагрузки в первые 2 нед. Начиная с 3-й недели, больные могут приступать к активной физической работе, занятиям спортом

и значительным физическим нагрузкам.

Наблюдение у хирурга требуется в первые 10–14 дней после операции для раннего выявления послеоперационных осложнений (гематом, сером в зоне операции, нагноений послеоперационной раны). Особое внимание при осмотре в этот период следует уделять

состоянию яичка, наличию отека мошонки, выявлению ишемических орхитов и, как следствие, – атрофии яичка. Для изучения отдаленных результатов оперативных вмешательств больные должны обследоваться у хирурга через 3, 6, 12 мес. после операции, а так же в отдаленные сроки (3 года, 5 лет и более). При обследовании в отдаленные сроки особое внимание обращают на наличие рецидива, выраженность болевого синдрома (хроническая боль в паховой области, боль при нагрузке, мочеиспускании, иррадиирующая боль по ходу нервов, боли при мочеиспускании), а также появление грыж (паховых, бедренных) на противоположной стороне. Тщательное изучение ближайших и отдаленных результатов позволяет объективно оценить эффективность различных видов герниопластик.

Результаты герниопластики по методу Лихтенштейна.

Методика Лихтенштейна в настоящее время получила достаточно широкое применение в клиниках США и Западной Европы. Наиболее тщательно изучены результаты этого метода в институте герниологии, созданном самим Лихтенштейном. Ученик Лихтенштейна P.K. Amid на первом международном конгрессе по амбулаторной хирургии (Венеция, 1999) доложил результаты 5000 герниопластик по методу Лихтенштейна, выполненных за последние 10 лет. Возраст оперированных больных был от 19 до 86 лет. У 44% пациентов были косые паховые грыжи, у 43,1% – прямые паховые грыжи, у 12,5% одновременно прямые и косые паховые грыжи, комбинация паховых и бедренных грыж – у 5,8%. 27% больных оперированы по поводу двусторонних паховых грыж. У 22% была избыточная масса тела. Почти все больные (98,7%) оперированы под местным обезболиванием. Средняя продолжительность операции – 30–45 мин.; 99% больных оперированы амбулаторно, их выписывали через 3–6 ч. после операции.

Изучив ближайшие и отдаленные результаты операций Лихтенштейна у 5000 больных, P.K. Amid (1999) отметил очень малое число процент послеоперационных осложнений – не превышающее 1–2%. Рецидивы грыж наблюдались всего у 4 (0,08%) больных. Анализ этих случаев показал, что у 3 больных рецидив наступил вследствие использования сеток малых размеров, у 1 – в результате плохой фиксации трансплантата. P.K. Amid указывает на необходимость использования сеток достаточного размера (должны на 3–4 см перекрывать треугольник Гессельбаха). Нужно помнить, что согласно последним исследованиям (A.G. Shulman, 1995; P.K. Amid, 1997), при прорастании сетчатого трансплантата соединительной тканью размеры последнего уменьшаются приблизительно на 20%. Вторым важным фактором успеха операции является тщательная фиксация сетки к верхней лобковой и к паховой связкам, а так же к мышцам в области внутреннего пахового кольца. При правильной установке сетчатого трансплантата внутрибрюшное давление прижимает его к передней брюшной стенке и таким образом происходит как бы дополнительная его фиксация. Если размеры сетки не достаточно велики, она плохо фиксирована, то в ранний послеоперационный период может произойти ее смещение, она может скрутиться в «ролик», что неизбежно приведет к развитию рецидива. При правильном техническом выполнении герниопластики по методу Лихтенштейна, как правило, рецидивов не наблюдается.

С 1994 по 2000 г. в нашей клинике было прооперированно 282 пациента (263 мужчины и 19 женщин) по поводу паховых грыж. У 74 больных герниопластика была выполнена с обеих сторон. 74 пациента прооперированны по поводу рецидивных грыж (табл. 4). Возраст пациентов был от 16 до 86 лет; средний возраст – 42,2 года.

Таблица 4. Характер выполненных оперативных вмешательств

Источник: http://studfiles.net/preview//page:13/