Дивертикул Ценкера



Дивертикулы Ценкера наиболее распространены из всех пищеводных дивертикулов. В 78% случаев их находили у мужчин и в 22% — у женщин, причем у 70% после 50 лет.

Дивертикул Ценкера выходит по задней пищеводной стенке на уровне перстневидного хряща.

Оглавление:

Здесь есть треугольное пространство слабо укрепленной стенки пищевода. По мере роста дивертикул выдвигается из положения между позвоночником и пищеводом и смещается в левую сторону в 64% случаев, в правую сторону — в 23,4% случаев и в обе стороны — в 12,6% случаев. Размеры колеблются: от выпячивания величиной с горошину до огромного мешка, спускающегося в средостение.

Устье дивертикула может быть различной формы и величины, но чаще оно имеет форму косого овала, причем верхний край его сливается со стенкой гипофаринкса, а нижний — выстоит в пищеводный просвет.

Причины

Этиология глоточно-пищеводных дивертикулов Ценкера не совсем еще ясна. Существует теория врожденного происхождения. Многие врачи придают большое значение в возникновении дивертикулов слабости мышечного покрова в этом участке. При повышении внутрипросветного давления слизистая выпячивается через мышечный покров. Этому способствуют воспалительные процессы, спастические сокращения пищевода, постоянное давление, оказываемое проходящим пищевым комком.



Можно считать, что в образовании глоточно-пищеводного дивертикула имеют значение три момента: слабость мышечного покрова, наличие первого физиологического сужения с замедленным прохождением пищи и повышение внутрипросветного давления.

Различают три стадии развития дивертикула Ценкера :

  • I стадия — маленькое выпячивание стенки пищевода;
  • II стадия — сформированный дивертикулярный мешок, начинающийся от глоточно-пищеводного соединения и простирающийся вниз;
  • III стадия — дивертикулез больших размеров, распространяющийся в средостение.

Симптомы дивертикула Ценкера

В ранней стадии формирования характерных симптомов не существует. В течение ряда лет больной ощущает неудобство в горле, царапающие боли; появляются кашель, заметная саливация, отделение мокроты и чувство давления на шее. Нередко в это время ставится диагноз парестезии гортани или сухого фарингита. При маленьких дивертикулах дисфагии обычно не бывает и клинические симптомы стерты. Через несколько лет, когда дивертикул увеличивается до II стадии, появляется характерная картина. Дивертикул быстро заполняется пищей. Чтобы проглотить, больные прибегают к различным приемам. Когда дивертикулярный мешок опорожняется, наступает облегчение и появляется возможность снова проглотить. Появляются вонь изо рта, диспепсия. В полость рта возвращается давно съеденная разложившаяся пища. При глотании при попадании туда жидкости, смешанной с воздухом, больные и их окружающие отмечают своеобразный булькающий звук. При заполнении мешка больные сами его стараются очистить большими глотками воды. При большом дивертикуле Ценкера на шее (чаще слева) можно видеть эластическую опухоль, над которой перкутируется тимпанический звук. После опорожнения опухоль исчезает. Иногда появляются признаки венозного застоя и сдавления симпатического ствола с положительным симптомом Горнера. Больные ощущают голод, жажду, худеют, слабеют и истощаются.

Возможна аспирация пищи с приступами резкого кашля и развитием легочных осложнений. При эзофагите, дивертикулите и перидивертикулите появляются сильные боли в пищеводе, иррадиирующие в шею. При язвенном дивертикулите может произойти перфорация дивертикула. Постоянная травма и воспалительный процесс могут способствовать атипичному росту эпителия и развитию злокачественной опухоли в пищеводе.

Диагноз глоточно-пищеводного дивертикула Ценкера ставится на основании симптоматики и рентгенологического исследования. Оно дает четкое представление о величине, положении дивертикулеза, состоянии его стенок и проходимости отверстия. Как правило, выпячивание заполняется уже при первом глотке контрастной взвеси и при исследовании выявляется мешок с закругленными контурами. Барий скапливается в нижней части выпячивания, над ним виден газовый пузырь. Контрастная взвесь одновременно может продвигаться по пищеводу, однако в некоторых случаях она поступает в пищевод только после заполнения всего дивертикулярного мешка. Иногда заметна тень дивертикула, приподнимающаяся перед глотанием. В косых положениях выпячивание проецируется вне тени контрастированного пищевода.



Эзофагоскопия дает дополнительные диагностические сведения.

Лечение дивертикула Ценкера

Дивертикулез лечат как консервативным, так и хирургическим путем. Радикальным лечением является только операция. Консервативная терапия не устраняет дивертикула и назначается для подготовки к операции. Консервативным лечением приходится ограничиваться, если имеются серьезные противопоказания к операции. Оно состоит в строгом пищевом режиме, мягкой диете, тщательном пережевывании, дренировании дивертикула путем лежания больного в определенном положении после еды, промывании дивертикула, приеме вазелинового или растительного масла для смазывания стенок ценкеровсокого дивертикула.

Хирургическому лечению подлежат дивертикулы Ценкера II и III стадии, осложненные. За 48 часов до операции назначают жидкую диету и производят тщательное промывание дивертикула через катетер или эзофагоскоп.

При глоточно-пищеводных ценкеровских дивертикулах применяются следующие типы операций:

  1. дивертикулэктомия одно- и двухмоментная;
  2. инвагинация;
  3. дивертикулопексия;
  4. эндоскопическая методика.

Операцией выбора при дивертикуле Ценкера является одномоментная дивертикулэктомия.

Техника операции : разрез по переднему краю кивательной мышцы или воротникообразный, как при струме. Послойно рассекая ткани и отодвигая в сторону крупные сосуды, следует дойти до щитовидной железы. Левую долю ее отодвигают вправо, а при необходимости резецируют. Теперь дивертикулез становится хорошо виден. Необходимо отчетливо видеть место выхождения ценкеровского дивертикула. На шейку дивертикула накладывают П-образные шелковые швы или зажимы и мешок отсекают. Некоторые хирурги обходятся без зажима и зашивают шелком слизистую оболочку по мере отсечения дивертикула Ценкера. Шейку выпячивания можно прошить и механическим швом, использовав УКЛ-40.

Не следует отсекать дивертикулярное выпячивание у самой стенки пищевода, чтобы не получить сужения его просвета. Вместе с тем во избежание рецидива нельзя оставлять и избыточную культю. После отсечения дивертикула и ушивания слизистой накладывают швы на мышцы. Рану обычно закрывают наглухо. Дренаж целесообразно оставлять при инфицировании раны.



В послеоперационном периоде на 48 часов запрещается прием еды. Некоторые хирурги рекомендуют оставлять зонд на 3—4 дня для кормления больного жидкой пищей. Затем зонд извлекают и на 5—6-й день дают полужидкую пищу. Постепенно диету расширяют.

Операции с оставлением дивертикулярного мешка.

Инвагинация дивертикула предложена в 1896 г.. Сущность операции в том, что выделенный из сращений выпячивание инвагинируют в стенку или просвет пищевода и мышечный покров над ним зашивают. Инвагинированный дивертикул постепенно атрофируется и сморщивается. Операция эта целесообразна только при небольших дивертикулах, стенка которых состоит из слизистой. При этой методике не вскрывают просвет пищевода, вследствие чего она более безопасна, но менее радикальна.

Перемещение дивертикулярного мешка (Богараз) и дивертикулопексия. Операции направлены на создание лучших условий для опорожнения дивертикула. Выделенный дивертикулярный мешок перемещают наружу и пришивают к коже или откидывают кверху и прикрепляют к мышцам глотки и пришивают к надкостнице подъязычной кости.

Эти операции паллиативны и имеют теперь скорее историческое значение. При современном уровне хирургии их мало кто выполняет.



Эндоскопическая методика заключается в расщеплении перегородки между дивертикулярным мешком и пищеводом. Через эзофагоскоп под контролем глаза пересекают длинными ножницами перегородку с лежащей на ней слизистой оболочкой, т. е. вход в выпячивание. После этого на месте выпячивания образуется расширение пищевода. Недостатком метода является его нерадикальность, опасность развития нисходящего медиастинита и повреждения крупных сосудов.

Большинство приведенных выше оперативных методов имеет сейчас лишь исторический интерес. Операцией выбора есть одномоментная дивертикулэктомия. В клинике Мейо выполнено 3390 дивертикулэктомий. Гакер сообщил о 1697 операциях со смертностью 3%. Рецидив дивертикулеза возник в 2,9%.

Прогноз при дивертикуле Ценкера

Прогноз нелеченых глоточно-пищеводном дивертикулезе неблагоприятный. Летальность без операции достигает 23—33 %; половина больных погибает от различных осложнений дивертикулеза.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/divertikul-cenkera.html

Дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода дает о себе знать у лиц женского и мужского пола.



В основном заболевание проявляется, когда человек переходит отметку в пятьдесят лет. Заболевание сопровождается симптоматическими проявлениями.

Дивертикул пищевода — виды

Дивертикулярная болезнь пищевода – это локальное выпячивание пищеводной стенки, которое сообщается с просветом обозначенного органа. Центральными симптомами дивертикула пищевода становятся ощущение кома в горле, постоянное желание откашляться.

Также неприятный запах из ротовой полости, вдобавок модификациям подвергается и голосовой тембр. Существует многообразная классификация дивертикулярной болезни пищевода, которая строится на столь же разнообразных критериях.

По происхождению дивертикулы пищевода подразделяются на два класса:

  1. Врожденные, которые являются дефектом, образовавшимся на ранних фазах развития ребенка.
  2. Приобретенные дивертикулы, которые появляются по ходу жизни.

Рассматривая отношение слизистой оболочки к данному патологическому процессу, можно выделить также два типа:

  1. Ложную дивертикулярную болезнь, которая формируется за счет вовлечения в процесс только слизистой части.
  2. Истинные дивертикулы образуются как следствие образования полых мешочков не только слизистой, но и прочих оболочек стенки органа.

В зависимости от излюбленного местоположения дивертикулов можно выделить несколько разновидностей:

  • ценкеровский дивертикул;
  • дивертикулы, расположенные над диафрагмой и соответственно ниже нее;
  • среднепищеводные дивертикулы.

Кроме того можно выделить два вида дивертикулярной болезни, которые опираются на механизмы формирования. Пульсионный дивертикул дает о себе знать в результате воздействия раздражителей извне. Тракционные дивертикулы опосредованы систематическим растяжением пищеводной стенки.

Посмотрите видеоролики этой теме

Факторы, способствующие формированию болезни

Как оговаривалось ранее, дивертикул в пищеводе может быть как врожденным, так и приобретенным. Рассматривая дивертикулярную болезнь, как полученную с рождения патологию, можно упомянуть о таких неблагоприятных факторах, как курение, употребление спиртных напитков в большом количестве, несбалансированный рацион питания матери будущего ребенка.

Берясь за рассмотрение приобретенной дивертикулярной патологии, следует сказать, что проявляется такое заболевание как вторичное, то есть ему предшествует какой-либо патологический процесс.

Большое значение в подобном случае отводится ряду следующих недугов:


  • воспалительные процессы в верхних частях желудочно-кишечного тракта;
  • язвенная болезнь;
  • грибковые инфекционные заболевания;
  • многообразные травмы пищевода;
  • увеличенное давление внутри органа.

Нередки случаи, когда в формировании дивертикулярной болезни пищевода играет роль не один конкретный фактор, а их совокупность.

Подобное патологическое состояние характеризуется затрудненным глотанием, обильным слюноотделением, приступами удушья, болевыми ощущениями в горле, кашлем.

Если болезнь прогрессирует и достигает значительных размеров, то дивертикулы можно прощупать на шее. Основными осложнениями при ценкеровских дивертикулах могут стать флегмона шеи, абсцесс, развитие воспаления дивертикулов (дивертикулит), кровотечения, прободения и стеноз пищевода.

Симптомы и причины тракционных и пульсионных дивертикулов

Тракционные дивертикулы встречаются с большей частотой, нежели пульсионные. Причиной формирования подобного вида служит соединение пищевода с воспаленными лимфоузлами средостения.

По обыкновению, такая разновидность дивертикулов находит свое местоположение в передней области органа. Они могут быть единичными, однако в большинстве случаев встречаются множественные дивертикулы.



Обуславливается этот процесс перенесенными заболеваниями, такими как туберкулез, плеврит, или огнестрельным ранением в грудную клетку. Протекает данная форма дивертикулярной болезни без симптоматических проявлений.

Пульсионный дивертикул может образовываться под действием нескольких факторов. Во-первых, большое значение придается анатомическим особенностям развития органа. Во-вторых, немалую роль в данном случае играет функциональная активность перстневидно–глоточного сфинктера, который совершает тонические сокращения.

Непосредственными первопричинами становления данного типа дивертикула могут стать – глотание плохо пережеванных, значительных по размеру комков пищи, быстрое заглатывание продуктов, спазм пищевода.

Симптоматика представленного процесса поначалу минимальна, в основном можно отметить покашливания, отрыжку после приема пищи, рвотные позывы. Затем добавляется и явление, при котором пища или жидкость трудно сглатывается.

После того как дивертикул забивается, может возникнуть дискомфорт и чувство давления в шейном отделе. Пульсионный дивертикул может варьировать в диаметре от сантиметра до размера куриного яйца. При значительном увеличении новообразования участок шеи припухает и можно с легкостью прощупать дивертикул.



Эпифренальная разновидность патологии

Эпифренальный дивертикул располагается в нижней трети пищевода на правой стороне стенки. В своем становлении имеет принцип пульсионного механизма. Это обусловливается анатомическим смещением в обозначенной области пищевода в правую сторону и повышением внутреннего давления на правой стороне во время передвижения пищевого комка.

Эпифренальный дивертикул является одиночным и не имеет множества «собратьев», расположенных на разных частях пищевода.

По обыкновению эпифренальный дивертикул никоим образом не выдает себя, поэтому обнаружить его удается лишь при помощи рентгеновского исследования.

Центральными симптоматическими проявлениями в случае эпифренального дивертикула становятся – ощущение тупой боли в груди, срыгивание съеденной пищей, аэрофагия, застаивание продуктов питания в области мечевидного отростка, резкая боль в области эпигастрия.

В подавляющих случаях подобный род дивертикулов характеризуется весьма медленным изменением в размерах, а его исход не связан с возникновением серьезных проблем. Несмотря на это, в качестве осложнений могут выступить – рецидив пневмонии, бронхиальная астма, плеврит, легочный абсцесс.

Если же развивается воспалительный процесс дивертикула, то это может дать старт кровотечениям, перфорации пищевода.



Полезное видео по теме

Как диагностируют ценкеровский и другие виды

На первоначальных стадиях диагностики специалисту необходимо доподлинно выявить причину патологических образований, их расположение, размер, количество. Некоторые виды дивертикулов пищевода без труда обнаруживаются при визуальном осмотре и во время пальпации.

Характерной особенностью дивертикула Ценкера является то, что при небольшом давлении на образовавшуюся область она уменьшается в размерах. В целом, каждый тип дивертикула поддается пальпации и характеризуется аналогичными признаками, что и ценкеровский дивертикул, если в диаметре достигает значительной величины.

Среди аппаратных методик диагностирования дивертикулярной болезни пищевода в первую очередь можно выделить рентгеновский анализ. В данном случае используется не простое исследование при помощи рентгеновских лучей, в ход идет использование контрастного элемента, в роли которого выступает бариевая соль.

Специальная процедура – эзофагоскопия – осмотр дивертикулярной полости, с целью выявить возможные осложнения в виде язв, опухолевых новообразований, свищей, кровотечений. Подобная методика активно используется при заборе материала дивертикула для возможных лабораторных исследований.

Лечение недуга без операции

Существует два альтернативных пути излечения подобного патологического состояния. Определение тактики лечения полностью зависит от характера появившегося недуга.



В том случае, когда пищевод поврежден дивертикулами небольшого размера, течение болезни не сопровождается осложнениями и ярко выраженной симптоматикой, рационально прибегать к терапии при помощи лекарственных препаратов.

Во главу угла при терапии лекарствами ставится устранение факторов, провоцирующих образование дивертикула, избавление от симптоматических проявлений и становление нормальной работы желудочно-кишечного тракта.

Лечение при помощи медикаментозных препаратов предполагает не только употребление соответствующих лекарств, но и соблюдение некоторых основополагающих правил. К числу которых, в первую очередь, относится соблюдение диетического питания.

В качестве основных медикаментозных средств назначается ряд следующих препаратов:
  1. Лекарства, задерживающие действие протонной помпы – омепразол, эзомепразол, лансопразол.
  2. Препараты, блокирующие действие некоторых рецепторов – ранитидин, фамотидин.
  3. Лекарственные средства, направленные на уменьшение кислой среды желудка – алмагель, ренни, маалокс, гастрофарм.

При необходимости лечащим врачом может быть назначен курс приема антибиотиков.

Рекомендуемое диетическое питание

Для успешного проведения лечения необходимо соблюдать надлежащий рацион питания.



В основном диетическое питание при образовании дивертикула пищевода является схожим с диетой под номером один, которая предназначена при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Во время диеты при дивертикулярной болезни пищевода можно употреблять следующий перечень продуктов:

  • пшеничный хлеб и мучную продукцию в подсушенном виде;
  • блюда из говядины, нежирной баранины, кролика, куриной грудки, индейки, приготовленные на пару или отварные;
  • рыба – треска, минтай, хе, сазан, щука, судак и прочие маложирные виды;
  • кефир, творог, натуральный йогурт, ряженка, а также блюда из творога;
  • манная, гречневая крупа, рис;
  • картофель, морковь, свекла, капуста цветная, желательно подавать их в отварном или парном виде;
  • ягоды и фрукты, а также изготавливаемые из них мусы, кисели, компоты, желе.
Исключаются из рациона питания:
  • газированная вода, кофейные напитки;
  • свежий хлеб, сдобные и кондитерские изделия;
  • копчености, соленья, консервированные продукты;
  • острая и пряная пища;
  • пшеничная, ячневая и кукурузная крупа, перловка.

Прием пищи должен проходить по пять раз в сутки, при этом каждая трапеза должна сопровождаться приемом достаточного количества чистой воды.

С целью улучшить прохождение пищи перед началом употребления еды, необходимо выпить чайную ложку любого масла, будь то оливковое, растительное, льняное, кунжутное. Также для того чтобы пищевой комок не попадал в полость дивертикула, следует тщательно пережевывать пищу и есть небольшими порциями.

Возможные осложнения болезни

Развитие осложнений происходит редко и связано в основном с несоблюдением правил лечения.


  1. Воспаление дивертикула, которое проявляется в виде повышенной температуры тела, головокружения, рвоты.
  2. Флегмона шеи и формирование свищей являются следствием развития гнойных процессов, которые протекают с лихорадкой, болью в грудной клетке, слабостью и общим тяжким состоянием больного.
  3. Кровотечения, порождающие рвоту с примесью кровяных сгустков, вдобавок жидкий стул с теми же кровяными выделениями.
  4. Прободение пищеводной стенки является следствием воспалительных процессов в стенке органа и изъязвлении дивертикулов. На фоне данного процесса пищевые остатки, располагающиеся в дивертикуле, выпадают в грудную полость, что приводит к резким болевым ощущениям.

Кроме прочего, могут произойти такие осложнения, как абсцесс легкого, пневмония, модификации дивертикула в злокачественные образования. Зачастую к осложнениям приводит несвоевременное обращение к специалисту. Также пусковым механизмом к началу серьезных последствий может стать самостоятельное лечение при помощи лекарств или народной медицины.

Оперативное вмешательство по поводу удаления дивертикула

Хирургическое вмешательство необходимо в случае тяжелого течения патологического процесса и при наличии ряда осложнений.

Обычно оперативное лечение представляет два пути.

Первый состоит в полном удалении поврежденного отдела органа и восстановлении функции при помощи пластических операций. Второй вариант предполагает проворачивание дивертикул в просвет пищевода и дальнейшее сшивание стенок, такая процедура, однако пригодна лишь в случаях с малыми размерами дивертикул и отсутствием осложнений.

Необходимость операции по поводу дивертикула пищевода зависит от тяжести процесса и определяется возникающими осложнениями. Образование свищей, изъязвление дивертикулов, частые кровотечения и прочие ситуации, которые могут привести к летальному исходу, должны решаться посредством операции.



По окончании хирургического вмешательства пациент подвергается поддерживающей терапии, прописывается ряд антибиотиков и иных препаратов для восстановления функций организма.

Источник: http://feedmed.ru/bolezni/sistemy-pishhevarenija/divertikul-pishhevoda.html

Основные симптомы и способы борьбы с дивертикулами пищевода

Дивертикул пищевода – формирование ответвления пищевода в форме мешковидного образования или слепой трубки, что сопровождается накоплением в нем пищи и началом воспалительных процессов.

Особенности дивертикулов различных видов

Медикам достаточно часто приходится диагностировать одиночные или множественные дивертикулы пищевода, которые по своей природе бывают:

  • Истинными – выпячивание создается из всех слоев пищевода, а его поверхность выстлана нормальной слизистой оболочкой.
  • Ложными, при которых карман формируется исключительно из-за наличия дефекта в мышечном слое пищевода. Как правило, причиной их развития служит воспаление околопищеводных лимфатических узлов, сопровождающее хронический медиастинальный аденит и прочие патологии. Чаще всего ложные дивертикулы формируются на передней или боковой стенке пищевода, имеют достаточно широкое сообщение с просветом органа и никоим образом себя не проявляют.

В зависимости от места развития различают:


  • Глоточно-пищеводный или ценкеровский дивертикул и эпифренальный или наддиафрагмальный. Основными проявлениями таких образований являются першение в горле, покашливание, тошнота, срыгивание непереваренной пищи, неприятный запах изо рта, головокружения, ощущение наличия инородного тела, дисфагия и появление припухлости на шее.
  • Эпибронхиальный или среднепищеводный. Дивертикулы такого рода выдают свое присутствие дисфагией (затруднением глотания), срыгиванием, тошнотой, болями в спине, за грудиной и медиастинитом.
  • Абдоминальный или поддиафрагмальный. Появлением этих дивертикулов сопровождается болями в сердце, бронхоспазмами и одышкой.

Внимание! Дивертикулы не столь безобидны, как может показаться на первый взгляд. Их появление может сопровождаться развитием кровотечений, стенокардии, абсцесса легких, бронхита или даже рака.

Каждый вид дивертикулов проявляет себя по-разному, что в основном зависит от их локализации, величины и наличия воспалительных процессов. Но наиболее часто медикам приходится встречаться с истинными ценкеровскими дивертикулами.

Ценкеровские дивертикулы

Ценкеровский дивертикул пищевода, как правило, имеет пульсионную природу возникновения, то есть он является следствием нарушения моторики пищевода и повышения уровня давления в нем. Обычно выпячивания такого рода формируются непосредственно над жомом пищевода, поскольку именно в этой области стенки органа развиты наименее. При перистальтических сокращениях мышц создается повышенное давление на застрявший пищевой комок, в результате чего стенки органа растягиваются именно в месте наименьшего сопротивления, что и создает условия для формирования выпячивания.

Особенно часто наблюдается повышение внутрипищеводного давления при:

  • наличии рубцов;
  • возникновении спазма, спровоцированного другими патологиями;
  • наличии инородных тел;
  • образовании опухолей;
  • наличии зоба и так далее.

В большинстве случаев дивертикул Ценкера располагается с левого бока на задней стенке пищевода, но его размеры могут колебаться от нескольких миллиметров в диаметре до 10 см. С основной полостью органа выпячивание сообщается через узкую щель или широкое круглое отверстие, благодаря которым пища проникает внутрь дивертикула и постепенно приводит к значительному увеличению их размеров.



Поскольку для заметного внешне увеличения дивертикула требуется несколько месяцев или даже лет, гниющая пища вызывает возникновение острых, а затем и хронических воспалений в выстилающих образование слизистых оболочках. По мере прогрессирования заболевания слизистая начинает изъязвляться, а воспалительный процесс распространяться.

Иногда воспаление выходит за пределы дивертикула и поражает более глубокие околопищеводные ткани. Следствием этого становится образование рубцов и сращений между пищеводом и близлежащими тканями, но, так как рубцы со временем сокращаются, внутренние органы деформируются, а в пищеводе формируются тракционные дивертикулы. Таким образом, ценкеровские дивертикулы чаще всего являются причиной появления выпячивания в нижележащих отделах пищевода.

Внимание! Иногда дивертикулы могут прорываться в соседние органы. Это сопровождается развитием крайне опасных осложнений, с которыми невозможно справиться без хирургического вмешательства.

Симптомы

Ценкеровский дивертикул пищевода, симптомы которого возникают настолько незаметно, что больные даже не всегда могут сказать, когда именно это произошло, проявляет себя затруднением при глотании, то есть дисфагией. При этом на приеме у врача обычно выясняется, что достаточно давно, вплоть до нескольких лет назад, возникло:

  • обильное слюноотделение;
  • чувство сухости и першения в горле;
  • боль в горле;
  • постоянный кашель, часто сопровождающийся отхаркиванием мокроты, в которой могут присутствовать примеси пищи.

Важно: как правило, больные отмечают, что кашель усиливается после еды и может вызвать приступ рвоты.



Со временем к этим малозначительным симптомам присоединяется возникновение ощущения наличия препятствия в пищеводе для свободного прохождения пищевого комка. Поэтому больные начинают со всевозрастающей тщательностью пережевывать пищу и глотать ее только небольшими порциями. Пока дивертикул еще имеет небольшие размеры, он быстро наполняется пищей во время первых глотков и более не препятствует нормальному процессу приема пищи, но по мере его роста наполнение пищей приводит к сдавливанию пищевода, что неминуемо препятствует глотанию.

Это даже может проявляться внешне путем возникновения на шее мягкой на ощупь припухлости, которая исчезает при нажатии. При этом больной начинает искусственно давиться и самостоятельно провоцировать рвоту, пытаясь отрыгнуть застрявшие в мешковидном образовании массы. Подобные действия приводят к опорожнению дивертикула и возобновлению возможности продолжать трапезу до тех пор, пока он снова не наполнится пищей и не спровоцирует сдавление пищевода.

Если же рвотный рефлекс у пациента развит не очень сильно, тошнота и рвота могут не появиться даже при значительном переполнении образования. В таких случаях просвет пищевода перекрывается полностью, и больной оказывается неспособным проглотить даже небольшое количество жидкости. Это сопровождается сильной болью, спровоцированной растяжением стенок пищевода.

В подобных ситуациях люди ведут себя довольно характерно: они мечутся, наклоняют голову и крутят ею, пытаясь найти положение, в котором набившаяся в дивертикул пища сможет выйти из него. Причем обычно больные знают, в какую именно сторону нужно наклонить голову и какие движения совершать, чтобы наступило облегчение. После этого голод возвращается к человеку, но он уже боится продолжать свою трапезу, поскольку опасается возможности повторения ситуации.

Важно: обычно понять, что у пациента есть достаточно крупный дивертикул пищевода, можно расспросив его о пищевых привычках, так как при наличии образований солидных размеров люди всегда стараются разбавлять плотную пищу напитками, тщательно пережевывать ее и глотать лишь крошечными порциями. Более того, между глотками они, как правило, делают длительные интервалы, чтобы убедиться в прохождении пищи в желудок. Поэтому трапезы всегда занимают много времени.



Тем не менее даже срыгивание или определенные движения головой не всегда приводят к полному опорожнению образования. Поэтому в остатках пищи начинаются гнилостные процессы, следствием чего становится появление неприятного запаха изо рта и развитие диспепсических расстройств. В тяжелых случаях пациенты начинают заметно худеть и могут даже погибнуть от истощения. Если же в воспалительный процесс вовлеклись соседние органы, могут наблюдаться:

  • дисфония, то есть развитие ничем не обоснованной хрипоты и слабости голоса;
  • пареза внутригортанных мышц;
  • шумы в легких;
  • боли, иррадиирущие в область лопатки, шеи, затылка, за грудину и другие места.

Внимание! Если в дивертикул проникли воздух или жидкость при поворотах головой можно услышать плески и характерный переливающийся звук.

Лечение

После того как наличие дивертикула будет подтверждено с помощью зондирования или рентгенографии с использованием в качестве контрастного вещества бария, приступают к разработке тактики лечения этого недуга. В зависимости от размеров образования и общего состояния больного лечение дивертикула пищевода может быть:

  • Консервативным. Первое что делают врачи при поступлении больного в клинику с признаками заполнения дивертикула, промывают его, но это не может привести к регрессу выпячивания. Для облегчения прохождения пищи пациентам назначают диету, дробное питание и рекомендуют запивать пищу минеральной водой или же отварами ромашки и зверобоя. Неспешная еда, тщательное измельчение и пережевывание исключительно теплой пищи являются залогом отсутствия неприятных ощущений во время еды. Этого иногда достаточно на начальных стадиях развития заболевания. Также консервативное лечение показано при выраженной слабости пациента в качестве предоперационной подготовки. В таких случаях производится наложение гастростомы, назначение иммуномодуляторов, витаминов, пищевых добавок и препаратов, нормализующих обмен веществ. Это помогает организму восстановиться и подготовиться к удалению выпячивания.

Внимание! Безусловно, консервативная терапия является более предпочтительной для больных, но в связи с тем, что обычно за медицинской помощью обращаются пациенты с уже разросшимися дивертикулами, чаще всего нормализовать процесс принятия пищи можно только при помощи операции.

При небольших дивертикулах, которые не вызывают воспалительных процессов и нарушения состояния больного преклонного возраста, может быть показана тактика наблюдения. Особенно часто она требуется при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний у пациента.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину?

Рекомендуем прочитать историю Ольги Кировцевой, как она вылечила желудок. Читать статью >>



Источник: http://ozhivote.ru/divertikul-pishhevoda/

Дивертикул Ценкера: какие признаки у болезни и методы лечения

Дивертикулы Ценкера из всех пищеводных дивертикулов встречаются чаще всего. В большинстве случаев обнаруживаются у мужчин старше 70 лет. Данная патология представляет собой мешковидное выпячивание станки полого органа пищеварительной системы. Образуется он в области сфинктера между мышечными волокнами.

Различается три стадии болезни:

  • Первая. Происходит маленькое выпячивание стенки пищевода.
  • Вторая. Сформированный мешок начинается от глоточно-пищеводного соединения и ложится вниз.
  • Третья. Образование имеет большие размеры и распространяется в средостение.

Причины заболевания

Этиология по сей день остается не до конца изученной. Есть теория врожденного происхождения.

Многие специалисты много значения придают возникновению патологии в области слабого мышечного покрова. При повышении внутрипросветного давления оболочка меняет свои контуры, структуру и выпячивается.

Это может происходить на фоне:

  • воспалительных процессов,
  • спастических сокращений,
  • постоянного давления.

Все это приводит к появлению грыжеобразного выпячивания между волокнами мышц. Есть еще несколько факторов риска, влияющих на развитие дивертикула Ценкера. К ним относится нарушение развития плода в утробе матери, наследственность или травмирование глотки и пищевода.

Патология плохо сказывается на работоспособности всех систем организма, поскольку может сдавливать другие органы и воспаляться.

Симптомы дивертикула Ценкера

Симптоматика часто зависит от размера образованного дефекта. Если патология имеет небольшие размеры, то признаки могут быть выражены слабо или остаться незамеченными. На первой стадии может появиться першение в горле, сухость слизистой.

К клиническим проявлениям относится:

  • затрудненное проглатывание твердой и сухой пищи,
  • ощущение кома в горле,
  • першение,
  • усиление выработки слюны.

Может появиться неприятный запах изо рта. В редких случаях наблюдается видимая асимметрия шеи. Если грыжеподобное выпячивание может привести к нарушению дыхания и к одышке.

Осложнения

При наличии воспаления на дне дивертикула появляются эрозии и язвы. В крайних случаях происходит прободение, являющееся причиной многих осложнений. Последнее может наступить из-за инструментальных методов диагностики, например, зондирования и гастроскопии.

К частым осложнениям относится и флегмона шеи. Это гнойное воспаление тканей, вызванное патогенной микрофлорой. При заболевании происходит разлитое скопление гноя. Первым признаком является сильная боль в шее.

При отсутствии лечения дивертикула Ценкера может развиваться медиастинит и пневмония. Первое заболевание проявляется воспалением между органами грудной клетки.

Диагностика

Одним из главных методов является рентгенологический. Он проводится в разных плоскостях. С использованием специальных препаратов закрашивают полость образования. Благодаря этому появляется возможность определить не только его наличие, но и размеры, форму и длину.

Если в процессе исследования прохождение бария задерживается, это указывает на развитие дивертикулита.

Фото рентгенограммы дивертикула Ценкера

Для уточнения характера изменения используется фиброэзофагоскопия. Она позволяет оценить состояние слизистой оболочки с использованием стекловолоконной оптики. Метод отличается высокой точностью, поскольку позволяет визуализировать все изменения, происходящие на слизистой.

Дополняется инструментальное обследование пальпацией шеи, измерением кислотности желудка, биопсией и цитологическим анализом.

Лечение

При выборе оптимальной схемы лечения врач может остановить свое внимание как на консервативный, так и на хирургический способ. Если лечение медикаментами не помогает, то назначается операция.

Консервативный метод подразумевает поддержание строй диеты. После приема пищи проводится дренирование дивертикула. В некоторых случаях дополнительно используется промывание.

Радикальные способы используются, когда речь идет о больших и быстрорастущих выпячиваниях. Они срезаются под общим наркозом. Для этого делается небольшой надрез на горле.

Если образование не очень большое, то оно ушивается, проводится коррекция слизистой оболочки пищевода. Для таких манипуляций используется эндоскоп. Такой подход позволяет существенно снизить риск развития осложнений.

В заключение отметим, что при появлении первых симптомов рекомендуется полоскать горло и смывать остатки пищи. Это позволит справиться с неприятным запахом и не допустить развития воспалительных реакций.

Видео показывает операцию при дивертикулите Ценкера:

Источник: http://gidmed.com/gastroenterologiya/zabolevaniya-gastro/pishhevod/divertikul-tsenkera.html

Дивертикулы пищевода

Для выявления дивертикула пищевода, его локализации, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес копировать полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Дивертикул пищевода — это выпячивание подслизистого слоя и слизистой оболочки стенки пищевода через дефект его мышечной оболочки.

Первое описание дивертикулов пищевода сделал английским анатом Ludlow (1764). Наш российский ученый Рокитанский (1840) разделил все пищеводные дивертикулы на пульсионные и тракционные и описал эпибронхиальные дивертикулы. Немецкий ученый Zenker (1877) дал характеристику пищеводно-глоточным дивертикулам.

Дивертикулы бывают врожденными и приобретенными (встречаются гораздо чаще), последние возникают в результате воспалительных изменений в стенке органа и окружающих тканях.

Рис.1 Расположение дивертикулов пищевода (1- левый главный бронх, 2- перибронхиальный дивертикул, 3- трахея, 4- нижний констриктор глотки, 5- дивертикул Ценкера, 6- правый главный бронх, 7- пищевод, 8- эпифренальный дивертикул, 9- диафрагма, 10- брюшная часть пищевода).

По своему происхождению они могут быть пульсионными (в основе — повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием подслизистого слоя и слизистой оболочки) и тракционными (воспалительный пери процесс вокруг пищевода тянет его стенку на себя с образованием выпячивания).

В зависимости от локализации дивертикулы пищевода подразделяются на (Рис. 1):

— глоточно-пищеводные (так называемые дивертикулы Ценкера),

— эпибронхиальные (располагаются в среднем отделе пищевода, в районе бифуркации — наиболее частая локализация)

— эпифренальные (располагаются над диафрагмой).

Дивертикулы наблюдаются чаще после 50 лет, в основном у мужчин.

Глоточно — пищеводный (ценкеровский) дивертикул.

Основное значение в патогенезе образовании этого вида дивертикулов имеет ахалазия (не способность к расслаблению) перстневидно-глоточной мускулатуры, в результате происходит нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание. Избыточное внутрипросветное давление выталкивает подслизистый слой в образовавшийся мышечный дефект. Далее дивертикул спускается вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником. Внутренняя поверхность дивертикула покрыта слизистой оболочкой, на ней могут быть поверхностные эрозии, очаги воспаления и рубцы.

Клиника и диагностика глоточно — пищеводного дивертикула.

Небольшие дивертикулы проявляются чувством першения в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела, повышенным слюноотделением. При наполнении его пищей может развиваться нарушение глотания (дисфагия). На шее может появляться выпячивание, особенно при отведении головы назад. По мере увеличения размеров дивертикула появляется спонтанный заброс непереваренной пищи из просвета дивертикула в пищевод. В результате сдавливания трахеи может появляться затруднение дыхания, а при сдавлении возвратного нерва появление осиплости голоса. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. Все эти проявления приводят к нарушению питания и потере веса.

Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.с

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.с.

Пучков К.В., Родиченко Д.С. Ручной шов в эндоскопической хирургии: монография. — М.: МЕДПРАКТИКА, 2004.с.

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита (воспаление стенки), далее флегмоной шеи, медиастинитом, развитием пищеводного свища и т. д. Регургитация (заброс) и аспирация (попадание в дыхательные пути) содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. Может возникнуть кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов и рака слизистой.

Диагностика дивертикулов Ценкера.

Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, после приема воды при перкуссии над ним можно определить шум плеска.

Основным методом диагностики является контрастное рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно-медиастинальных свищей. Фиброэндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в дивертикуле. В связи с высоким риском перфорации дивертикула пищевода эзофагоскопию надо проводить с большой осторожностью.

Оптимально выполнить эзофагоманометрию — исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят консультацию кардиолога, исследование ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, стриктурами пищевода, ахалазией кардии, раком пищевода, кистой средостения, стенокардией, ИБС.

Лечение дивертикулов пищевода

При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита.

Консервативная терапия включает соблюдение режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей слизистую оболочку. Желательно принимать пищу дробными порциями, до 6 раз в сутки. После каждого приема пищи больной выпивает домл минеральной воды или другой подогретой жидкости и проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела). При наличии эзофагита добавляются медикаментозная терапия.

Хирургическое лечение глоточно — пищеводных (Ценкеровских) дивертикулов.

Показания к хирургическому лечению следующие: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. Не эффективность консервативной терапии.

Суть хирургического лечения состоит в полном удалении дивертикула (отсечения от пищевода, с последующим ушиванием стенки органа) — дивертикулэктомии: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода.

Глоточно-пищеводные дивертикулы мы выделяем из шейного доступа. Косметический разрез кожи проводим в проекции переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизуем левую долю щитовидной железы, отводим ее медиально, сосудисто-нервный пучок — латерально. Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение хирургического лечения дивертикулов пищевода. Затем выполняем экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). Дивертикул выделяем до шейки и прошиваем его основание эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария). Препарат отправляем на патогистологическое исследование. Длительность нахождения в клинике 2-3 дня. Питаться можно через 1-2 дня.

Эпифренальные дивертикулы

Эпифренальные дивертикулы, обычно пульсионные, располагаются по задней или правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Дивертикулы имеют шарообразную или грибовидную форму. Ведущее значение в образовании эпифренальных дивертикулов имеют следующие факторы: слабость мышечной стенки, повышение внутри-пищеводного давления и давления пищевого комка на слабые участки стенки пищевода. Слабость мышечной оболочки может врожденной или приобретенной. Повышение внутри-пищеводного давления возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера.

Симптомы и клинические проявления эпифренальных дивертикулов

Почти половина эпифренальных дивертикулов выявляются случайно, как рентгенологическая находка. Обычно это дивертикулы диаметром до 2-3 см. При эпифренальных дивертикулах пациенты жалуются на чувство тяжести, боль в нижней части грудины или в области мечевидного отростка, прогрессирующем нарушении глотания. У части больных наблюдаются аэрофагия, гнилостный запах изо рта, срыгивание старой разложившейся пищей. В некоторых случаях могут возникать приступы бронхиальной астмы, стенокардии. Выраженность симптомов заболевания зависит от размеров дивертикула и степени его наполнения пищевыми массами.

Показания к оперативному вмешательству при эпифренальных дивертикулах не отличаются от лечения дивертикулов Ценкера. Операция показана при осложнениях: перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей, большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. Отсутствие эффективности от консервативной терапии.

Очень важно! Особенностью моего подхода к выбору тактики лечения пациентов с дивертикулами пищевода является более раннее определение показаний к оперативному лечению лапароскопическим методом (через несколько проколов брюшной стенки), не дожидаясь развития осложнений и не тратя время на бесполезные консервативные методы лечения.

Обычно традиционный доступ, который использует большинство клиник, к эпифренальным дивертикулам — это выполнение левосторонней торакотомии по VII — VIII межреберью.

В настоящее время в хирургии дивертикулов пищевода все большее распространение получают методы их удаления с помощью видеоторакоскопической или лапароскопической (что еще менее травматично) техник.

Мой опыт лечения пациентов с дивертикулами пищевода, составляет более 14 лет. За это время мне удалось успешно лапароскопически прооперировать и вылечить более 100 пациентов.

Очень важно! В отличие от других клиник я использую малоинвазивный лапароскопический доступ, который позволяет без вскрытия плевральной полости выделить эпифренальный дивертикул на расстоянии до 8-10 см от кардии, удалить его и надежно закрыть рану пищевода. Для этого основание дивертикула я прошиваю эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария), который позволяет накладывать 3- х рядный титановый шов.

Основой прецизионной техники бескровного выделение дивертикула из окружающих тканей является использование системы дозированного лигирования сосудов LigaSure (Швейцария).

Очень важно! Удаление дивертикула пищевода я всегда делаю под интраоперационным контролем фиброэзофагоскопии, это позволяет во время операции (путем подсветки) дать хирургу отличный ориентир в окружающих тканях и главное иссечь дивертикул под двойным визуальным контролем (лапароскопия и фиброизофагоскопия). Такой двойной контроль, в свою очередь, гарантирует полноту его иссечения и отсутствие сужения просвета пищевода после прошивания ножки дивертикула сшивающим аппаратом.

В случае сочетания эпифренальных дивертикулов и ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического рефлюкс-эзофагита я выполняю одновременное симультанное хирургическое вмешательство: дивертикулэктомию и коррекцию ГПОД или кардиомиотомию в собственной модификации.

Пациент начинает ходить на следующий день после операции, через 1-2 дня принимать пищу. Выписывается на 3 сутки, после контрольной рентгенографии грудной клетки.

Таким образом, чем раньше (до развития осложнений) выполняется оперативное вмешательство по поводу дивертикула пищевода, тем лучше результаты лечения.

Глоточно — пищеводные дивертикулы оперируются торакальным хирургом доступом на шее, через косметический разрез с использованием системы дозированного лигирования сосудов LigaSure ( Швейцария) для выделения дивертикула и эндоскопического сшивающего аппарата EndoGia-30 (Швейцария), который позволяет накладывать безопасный 3- х рядный титановый шов на стенку пищевода.

Рис. 2. Удаление дивертикула пищевода с помощью эндоскопического сшивающего аппарата лапароскопическим доступом.

Эпифренальные дивертикулы (от 1 до 10 см от кардии) я оперирую лапароскопическим способом через проколы, также используя систему дозированного лигирования сосудов LigaSure (Швейцария) для выделения дивертикула и эндоскопического сшивающего аппарата EndoGia-30 (Швейцария) (Рис. 2). При этом все этапы выполняю под двойным визуальным контролем — лапароскопическим и фиброэзофагоскопическим со стороны просвета пищевода.

Все вышеперечисленные мероприятия позволяют проводить хирургические вмешательства при дивертикулах пищевода надежно, с минимальным количеством осложнений, с коротким сроком госпитализации и быстрым возвращением к нормальной жизни.

Послеоперационное наблюдение

После операции на коже живота остаются 3-4 разреза длиной по 5-10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 3-4 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2 — 3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении 2-3 месяцев. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты.

По желанию пациентов, в клинике перед операцией можно пройти полное обследование, для определения оптимальной тактики лечения и выбора метода оперативного вмешательства.

Источник: http://www.puchkovk.ru/obschaya-hirurgiya/divertikuly-pishchevoda/