Пупочные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Особенности лечения пупочных грыж в детском возрасте



Пупочные и околопупочные грыжи. Пупочными и околопупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка.

Оглавление:

По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать: 1) эмбриональные пупочные грыжи; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых.

Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины).

Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров.

Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрос­ лых составляют 35% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожав­ ших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота.



Величина грыжи может быть самой различной от нескольких сантиметров в диаметре до гигантских. Следует помнить об одной особенности грыж этой локализации: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более 10 см в диаметре. Это облегчает пластику грыжевых ворот, но вместе с тем предрасполагает к возникновению таких осложнений, как каловые завалы, хроническая непроходимость кишечника, ущемление грыжи.

Диагностика. Небольшие пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые усиливаются после еды и физической нагрузки, появляется запор. Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. И только при невправимых грыжах небольших размеров существуют определенные трудности в постановке диагноза.

Лечение. Лечение пупочных грыж оперативное. У детей возможно самоизлечение в период 36 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показано хирургическое лечение.

При операциях по поводу околопупочных грыж больших размеров необходимо помнить, что быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка к операции в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления (бинтование живота и т.д.).

Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо.



Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом.

Способ Сапежко. Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 24 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечноапоневротических лоскутов шириной 24 см.

Способ Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими Побразными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры

Источник: http://studbooks.net//meditsina/pupochnye_gryzhi_klinika_diagnostika_differentsialnyy_diagnoz_metody_operatsiy_osobennosti_lecheniya_pupochnyh

Пупочная грыжа

/treatment/pediatrics/Пупочная грыжа – разновидность абдоминальной грыжи, характеризующаяся выпячиванием внутренних органов через пупочной кольцо. Проявлениями пупочной грыжи служат шаровидная выпуклость в околопупочной области, возникающая при кашле или плаче, боль в животе, тошнота. Диагностика пупочной грыжи проводится хирургом; при этом используются дополнительные инструментальные методы — рентгенография желудка, ЭГДС, герниография, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания. При пупочной грыже у детей до 5 лет проводится ЛФК, массаж брюшной стенки, общий массаж. У взрослых, а также при отсутствии положительной динамики у детей старше 5 лет, методом лечения служит хирургическое устранение пупочной грыжи.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа – наиболее частая хирургическая патология в педиатрии, которая диагностируется у 20% доношенных и 30% недоношенных детей. Среди взрослых пупочная грыжа чаще встречается у женщин старше 40 лет, составляя в структуре грыж передней брюшной стенки 5-12%. В оперативной гастроэнтерологии под пупочной грыжей понимают состояние, сопровождающееся выходом внутренних органов (части кишки и большого сальника) через расширенное пупочное кольцо за пределы передней брюшной стенки.

Причины пупочной грыжи

В большинстве случаев пупочная грыжа появляется еще в раннем детском возрасте. После отпадения пуповины у новорожденных пупочное кольцо в норме смыкается, отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. В укреплении области пупочного отверстия важная роль принадлежит брюшным мышцам, которые дополнительно стягивают кольцо. Пока процессы облитерации пупочного кольца еще не завершены, любое увеличение внутрибрюшного давления может способствовать выходу петель кишечника, большого сальника и брюшины в околопупочное пространство. Таким образом происходит формирование пупочной грыжи.



Основной причиной возникновения пупочной грыжи служит наследственная слабость брюшинной фасции. Наличие у одного из родителей в детстве пупочной грыжи повышает риск развития аналогичного заболевания у ребенка до 70%. Образованию пупочной грыжи в детском возрасте способствует плач ребенка, упорные запоры, газообразование в кишечнике, недоношенность. Иногда появление грыжи совпадает с началом хождения ребенка, особенно в тех случаях, когда он слишком рано принимает вертикальное положение. Склонность к образованию пупочной грыжи имеют дети с врожденным гипотиреозом, болезнью Дауна, болезнью Харлера, лактазной недостаточностью, дисбактериозом кишечника. Вопреки расхожему мнению, образование пупочной грыжи никак не связано с техникой обработки пуповины.

Во взрослом возрасте к развитию пупочной грыжи могут предрасполагать ожирение, наличие послеоперационных рубцов, асцит, надсадный кашель, тяжелый физический труд, травмы живота. У женщин формирование пупочной грыжи, как правило, происходит в период беременности в результате растяжения пупочного кольца, атрофии окружающих его тканей, снижении сопротивляемости брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления.

Преобладание пупочных грыж у женщин объясняется анатомо-физиологическими особенностями — более широкой белой линией живота, ослаблением области пупочного кольца в процессе беременности и родов. У взрослых пупочная грыжа часто сочетается с дряблостью живота, диастазом прямых мышц живота.

Классификация пупочных грыж

В хирургии пупочные грыжи делятся на врожденные и приобретенные. К врожденной патологии относятся эмбриональные пупочные грыжи, зародышевые пуповинные грыжи (грыжи пупочного канатика). Приобретенные дефекты включают пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи взрослых.

У взрослых различают прямые и косые пупочные грыжи. Образование прямых грыж связано с истончением поперечной фасции, прилегающей к пупочному кольцу. В этом случае грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку непосредственно через пупочное кольцо. При косых пупочных грыжах грыжевое выпячивание образуется над или под пупочным кольцом, проходит через щель между белой линией живота и поперечной фасцией (пупочный канал), затем выходит в подкожную клетчатку через пупочное кольцо.



По критерию смещавемости пупочные грыжи бывают вправимыми и невправимыми. Вариантом невправимой грыжи является ущемленная пупочная грыжа.

Симптомы пупочной грыжи

Эмбриональные пупочные грыжи обычно встречаются при тяжелых комбинированных пороках, несовместимых с жизнью. При данном виде дефекта фактически наблюдается недоразвитие передней брюшной стенки, через которую выходит грыжевой мешок, содержащий внутренние органы (кишечник, печень). При эмбриональных пупочных грыжах часто имеет место расщепление грудины, недоразвитие лобкового сочленения, дефекты диафрагмы, эктопия сердца, эктопия мочевого пузыря. Гибель ребенка, как правило, наступает на 3-и стуки жизни от перитонита, пневмонии, сепсиса; случаи благоприятного исхода единичны.

Приобретенные пупочные грыжи протекают гораздо благоприятнее. Пупочная грыжа у ребенка в большей степени является косметическим дефектом и не сопровождается развернутой симптоматикой, не склонна к ущемлению. Выпуклость обычно имеет размеры от 1 до 5 см в диаметре, становится наиболее заметной при плаче, кашле, натуживании ребенка. В покое или в положении лежа пупочная грыжа практически незаметна.

Ранним симптомом пупочной грыжи служит появление в области пупочного кольца небольшого шаровидного выпячивания. Первое время эта выпуклость совершенно безболезненна и легко вправляется нажатием на грыжевое выпячивание. По мере формирования спаек между передней брюшной стенкой и грыжевым мешком, выпячивание становится невправляемым. Выраженность симптомов пупочной грыжи зависит от ее размеров, величины грыжевых ворот, наличия спаек и т. д. При узких грыжевых воротах выпадение грыжевого мешка сопровождается дискомфортом и абдоминальными болями, тошнотой, хроническими запорами.

Пупочные грыжи могут осложняться ущемлением, воспалением элементов грыжевого мешка, копростазом. Ущемление пупочной грыжи сопровождается внезапной резкой болью, выраженной тошнотой, рвотой, появлением крови в кале, задержкой отхождения газов и дефекации, невправляемостью грыжи в горизонтальном положении, напряжением грыжевого выпячивания.



Диагностика пупочной грыжи

Обследование по поводу пупочной грыжи проводится педиатром или хирургом. При осмотре пациента обращает внимание наличие шаровидного выпячивания в околопупочной области. Иногда в области грыжи через истонченную кожу заметны контуры кишечных петель и перистальтика. Пальпация пупочного кольца выявляет дефект брюшной стенки, грыжевой мешок, в который, как правило, входит петля кишки и большой сальник. При плаче ребенка, напряжении живота грыжевое выпячивание увеличивается.

Проведение эндоскопического (ЭГДС) и рентгеновского исследования (герниографии, рентгенографии желудка, рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику) позволяет получить представление о содержимом грыжевого мешка, оценить проходимость кишечника и выраженность спаечного процесса. Необходимые сведения уточняются при выполнении УЗИ органов брюшной полости и грыжевого выпячивания.

Лечение пупочной грыжи

У детей пупочная грыжа может спонтанно регрессировать, что связано с физиологическим укреплением мышц живота. Поэтому до 5-летнего возраста показано наблюдение за пупочной грыжей. В этот период рекомендуется выкладывание детей на животик, назначается тонизирующий массаж передней брюшной стенки, общий массаж, ЛФК, наложение лечебной лейкопластырной повязки на пупок.

Взрослым и детям старше 5 лет с нерегрессировавшей пупочной грыжей показано хирургическое лечение (герниопластика). При пупочной грыже применяются два типа операций – герниопластика местными тканями и с использованием сетчатых имплантов.

При традиционной пластике производится разрез в инфраумбиликальной (подпупочной) складке, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость, ушивается брюшина. Затем формируется дубликатура апоневроза в поперечном или вертикальном направлении. У пациентов с ожирением и избыточным кожно-жировым фартуком одновременно может быть выполнена абдоминопластика с переносом пупка. Недостатками герниопластики пупочной грыжи местными тканями является необходимость длительного (до 1 года) ограничения физических нагрузок и большая вероятность рецидива.

Герниопластика с установкой сетчатого протеза лишена недостатков первой операции. Сетчатая система в этом случае может быть установлена под кожей над апоневрозом (при больших грыжевых воротах) или под апоневроз под пупочным кольцом. Данный тип операций сокращает реабилитацию до 1 месяца, при этом количество рецидивов пупочной грыжи не превышает 1%.

Прогноз и профилактика пупочной грыжи

Детьми операция по поводу пупочной грыжи переносится легко, как правило, не осложняется рецидивами и позволяет добиться хорошего косметического эффекта. При отсутствии лечения пупочная грыжа может принимать осложненный вариант течения – становиться невправляемой, ущемляться и т. д.

Мерами профилактики пупочной грыжи служат: предупреждение ситуаций, связанных с натуживанием грудного ребенка (надсадного крика и плача, вздутия живота, запоров и пр.), рациональное кормление, профилактический массаж и гимнастика, направленные на укрепление брюшной стенки, лечение дисбактериоза кишечника, ношение беременными дородового бандажа.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/umbilical-hernia

Лекция была удалена

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.



Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

© cyberpedia.su — Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.

Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав



Источник: http://cyberpedia.su/12×4883.html

Дифференциальный диагноз. Вправимую пупочную грыжу легко диагностировать по клиническим признакам. Невправимые грыжи нужно дифференциро­вать с абсцессами, гранулемами и кистой.

Абсцесс нередко бывает одновременно с грыжей, но локализуется в стенке кожного грыжевого мешка (рис. 6). При этом грыжа часто остается вправимой. Абсцесс ха­рактеризуется плотной ограниченной, иногда болезненной.припухлостью, легко смещается по плоскости грыжевого мешка. Может появиться флюктуация, что говорит о со­зревании абсцесса. В дальнейшем образуется гнойный свищ.

Рис. 7. Схема кисты в пупочной области. Пупочная гранулема (по Задвирному):

1 — брюшина; 2 — поперечная фасцня; 3- мышечно-апоневротический слой; 4 — желтая брюшная фасция; 5 — ко­жа;6 — печень; 7 — мочевой пузырь; 8 — содержимое кисты; 9 — пупочно-печеночная связка; 10 — пупочно-пузырная связка; II сращение кишечной петли с кистой; 12 — гранулема.

Киста в пупочной обла­сти характеризуется безбо­лезненной, флюктуирующей, без повышенной температу­ры припухлостью размером от ореха до гусиного яйца. При надавливании не умень­шается, грыжевое отверстие не прощупывается, поэтому напоминает невправимую грыжу (рис. 7). При пункции выделяется соломенно-жел­тая жидкость. Общее состояние животных не нарушено. Пупочная гранулема — это плотная припухлость, без­болезненная и без повышенной температуры. В нижней части ее на коже часто имеются изъязвленные места. В своем основании имеет плотный тяж диаметром до 2— 3 см, который соединяется с пупком.



При надавливании размеры не изменяются и пупоч­ное кольцо не прощупывается, поэтому легко дифферен­цировать с грыжами.

Прогноз зависит от сложности заболевания. В ли­тературе есть сообщения о случаях самоизлечения пупоч­ных грыж (И. И. Шантырь и др.). А. Пранте описал са­моизлечение пупочной грыжи у лошади. Мы наблюдали случаи самоизлечения маленьких (3X3 см) пупочныхгрыж у щенков.

Принято считать, что при вправимой пупочной грыже прогноз благоприятный, если ее своевременно оперируют. При ущемленной грыже прогноз всегда сомнительный. «Если такую грыжу своевременно (до наступления явле­ний некроза грыжевого содержимого) оперируют — делают резекцию кишечника, то у собак и свиней может на­ступить выздоровление. Неблагоприятный прогноз при ущемленных грыжах у крупных животных и особенно у лошадей.А. Ф. Бурденюк и В. М. Власенко рекомендуют выполнять операцию враннем периоде уще­мления, до наступле­ния некроза кишеч­ника.

Лечение. Име­ется ряд паллиатив­ных и радикальных (оперативных) спо­собов. К первым относятся: применение лейкопластыря бандажа, давящих повязок, втирание в область грыжи раздражающих мазей, инъекции под кожу или внутримы­шечно спирта этилового 70°, люголевского раствора, на­ложение лещеток и др. Но эти способы у животных при­меняются редко.

Радикальные (оперативные) способы лечения грыж применяются широко.



Подготовка к операции. Назначают голодную диету на 12 ч, затем очищают у самцов препуциальный мешок, освобождают кишечник и мочевой пузырь (при ущемлен­ной грыже приступают к операции без голодной диеты). Фиксируют животное в спинном положении.

Обезболивание. Крупным животным обычно применя­ют глубокий или поверхностный наркоз с инфильтраци­онной анестезией по месту разреза, а мелким — нейроплегики с местной анестезией.

А . Ф. Бурденюк и В. М. Власенко применяли инфильтрационную анестезию 1 % раствором новокаина у осно­вания грыжевого мешка, затем инъецировали такой же раствор во влагалище прямой мышцы живота и под ретроперитонеальную клетчатку (рис. 8).

Рис. 8. Схема инфильтра­ционной анестезии при пупочной грыже

Кроме инфильтрационной анестезии у собак (реже — у свиней) при грыжесечении используют внутрибрюшныеинъекции 2,5 % аминазина из расчета 4 мг на 1 кг мас­сы тела.



К. Д. Маслова сообщает о внутримышечном примене­нии такого же раствора аминазина при грыжесечении упоросят за 30 мин до операции.

В более сложных случаях (часто при рецидивах гры­жи) А. Ф. Бурденюк и В. М. Власенко применяли двустороннюю надплевральную блокаду по В. В. Мосину и инфильтрационную анестезию. Эта блокада широко вне­дряется в практику. При такой блокаде животные ведутсебя спокойно, брюшной пресс расслаблен, грыжевое со­держимое не выпадает, послеоперационный период про­текает без осложнений. П. М. Заболотских считает, что эту блокаду целесообразно использовать для активиза­ции роста и развития оперированных поросят.

Сущность радикальных методов заключается в сле­дующем: после разреза кожи отделяют серозно-фасциальный грыжевой мешок, при вправимой грыже вправля­ют содержимое вместе с грыжевым мешком и наклады­вают шов на грыжевые ворота. При некоторых способахоперации иссекают грыжевой мешок, а затем закрывают грыжевые ворота. При невправимой грыже мешок вскры­вают, затем отделяют спайки грыжевого содержимого ичастично иссекают грыжевой мешок, а иногда просто его вправляют в грыжевое отверстие. Операцию грыжесече­ния всегда заканчивают наложением швов на рану.

Способов закрытия грыжевых ворот предложено мно­го. Один из первых радикальных способов описан про­фессором Л. С. Сапожниковым в 1906 году и впервые применен профессором П. И. Дьяконовым. Особенности такой операции заключаются в том, что после экстирпа­ции грыжевого мешка на грыжевое кольцо накладывают прерывистый, погружной, петлеобразный шов из шелка. Все петли швов располагают на одном каком-нибудь краю кольца. Лигатуры на этой стороне проходят через брюшину, брюшные мышцы и апоневрозы. Концы же ли­гатур, выходящие на гораздо большем расстоянии через дру­гой край грыжевого кольца, проникают через все слои брюшной стенки. При натяги­вании нитей первый край ста­новится нижним и подходит под верхний. Чтобы при таком положении края нитей не мог­ли прорезать стенку живота, под узлы швов накладываются марлевые полоски и верхний край пришивают к лежа­щему под ним апоневрозу дополнительными швами. Сле­довательно, пупочное кольцо закроется удвоенной брюш­ной стенкой (рис. 9).

В настоящее время применяется много различных спо­собов оперативного лечения пупочной и других грыж у животных.



Рис. 9. Схема операции грыжи нало­жением слоев брюшной стенки (по Дьяконову).

Способ Гутмана (рис. 10, а). Кожу грыжевого мешка(при небольшом грыжевом кольце) разрезают и отпрепаровывают от выпавшей брюшины. Последнюю вправ­ляют, не вскрывая, в брюшную полость. На грыжевое кольцо накладывают несколько прерывистых швов. Про­шивают или только мышечно-апоневротическую часть брюшной стенки, или эту часть вместе с приросшей в грыжевом кольце серозной оболочкой, но не проникаютиглой в брюшную полость. Лишнюю кожу грыжевого мешка иссекают, на рану кожи накладывают второй. этаж прерывистых узловатых швов.

Способ Сапожникова. Грыжевое содержимое оттесня­ют в брюшную полость, а отпрепарированный грыжевой мешок перекручивают 2—3 раза по продольной оси,

прошивают кетгутом и вводят в грыжевое кольцо, края которого соединяются узловатым швом по типу Лямбера. На кожу накладывают узловатый шов.

Способ ГерингаСедамгроцкого. Грыжевое кольцо закрывают, как показано на



рис. 11, б. Применяется он при малых грыжах с узким грыжевым кольцом.

Способ Пфейфера (рис. 11, в). Грыжевой мешок вправляют в брюшную полость и фиксируют циркуляр­ным швом к брюшной стенке. Для этого под контролем пальцев, введенных в грыжевое кольцо, отступив от его края на 2—2,5 см, прокалывают брюшную стенку и стен­ку грыжевого мешка, затем вводят нить в грыжевое коль­цо и связывают у места укола. Таким образом, наклады­вая швы на расстоянии 2—2,5 см друг от друга, проши­вают кругом все грыжевое кольцо. Гофрированная стенка грыжевого мешка препятствует выпадению внутренно­стей. Грыжевое кольцо впоследствии закрывается рубцовой тканью.

С пособы Оливкова. Первый способ(рис. 11, г) реко­мендуется, если диаметр грыжевого кольца не более 2 см.После рассечения кожи и препаровання перитонеального мешка его перекручивают и прошивают длинной лигату­рой. Концами лигатуры прошивают противоположные края грыжевого кольца. Стягивая, а затем и завязывая концы лигатуры, сближают края грыжевого отверстия во­круг перитонеального грыжевого мешка.

Рис. 11, Схемы оперирования пупочной грыжи:

а—по Гутману; б —по Герингу—Седамгроцкому; в — по Пфейферу; по Оливкову: г — первый способ;д — второй способ;е, ж — третий способ; з — по Задвирному; 1— брюшина; 2 — поперечная фасция; 3 — мышечно-апоневротический слой; 4 — желтая брюшная фасция; 5 — кожа; 6 — грыжевой мешок.

Второй способ (рис. 11,д) рекомендуется в случаях, когда невозможно отпрепарировать дно серозно-фасциального мешка от кожи. Отступив от дна грыжевого меш­ка, от места сильного сращения его слоев, делают оваль­ные разрезы кожи. После препаровки от серозно-фасциального мешка до пупочного кольца в брюшную полость вправляют грыжевое содержимое, а перитонеальный ме­шок фиксируют кишечным зажимом и накладывают длин­ную прошивную лигатуру, оставляя одинаковые ее кон­цы. Ниже пинцета и лигатуры отрезают дно грыжевого мешка со всеми сросшимися тканями.



Как и в предыдущем варианте, концами лигатуры про­шивают противоположные края грыжевого кольца. Стя­гивая, а затем завязывая концы лигатуры, сближают края грыжевого отверстия вокруг культи перитонеально­го мешка.

Третий способ (рис. 11,е, ж) предложен для операциигрыжи с широким грыжевым отверстием. После разреза и препарирования кожи перитонеальный мешок проши­вают несколькими гофрированными стежками одной длинной лигатуры. Концами лигатур прошивают края грыжевых ворот. При необходимости накладывают таких лигатур несколько, на расстоянии 0,7 см друг от друга Концы лигатур стягивают и завязывают, контролируя, чтобы не попали в просвет грыжевых ворот внутрибрюшные органы. Только серозно-фасциальный мешок при этом гофрируется (собирается в складки) и фиксируется в су­женном грыжевом отверстии.

Способ Задвирного (рис. 11,з) предназначается длятех случаев, когда возникают рецидивы при пупочных грыжах и грыжевое содержимое проникает не только че­рез грыжевое отверстие, но и через появившиеся разры­вы брюшной стенки на месте швов, наложенных при пер­вичной операции.

Отпрепарированный и введенный в брюшную полость серозно-фасциальный грыжевой мешок расправляют надгрыжевым кольцом и подшивают шелковой нитью к брю­шине. Для наложения швов лучше пользоваться полу­круглой хирургической иглой. Иглу вкалывают сбоку от края грыжевого кольца. Под контролем двух пальцев, введенных в грыжевое кольцо, прокалывают брюшную стенку и край складки грыжевого мешка, после чего де­лают выкол наружу на расстоянии 1,5—2 см от места укола. Шов при умеренном натяжении фиксируют двумя валиками. Следующий шов накладывают на таком же расстоянии с противоположной стороны грыжевого коль­ца. В такой последовательности, расправляя складку гры­жевого мешка, фиксируют ее по окружности грыжевого кольца (4—6 швами). Края грыжевого кольца соединяют несколькими стежками. Перед завязыванием последнего стежка в щель грыжевого кольца из шприца без иглы вводятЕД пенициллина, растворенного в 10— 15 мл 1 % раствора новокаина. Края кожной раны соеди­няют обычным узловатым швом.

Т. В. Турбина, А. Б. Карпетова пришли к выводу, что те способы операции, в которых используется грыжевой мешок как биологический тампон, способствующий обра­зованию плотного рубца, исключают рецидивы.



С. В. Архипов, а также П. А. Алексеев, учитывая, что при напряжении брюшного пресса стенки живота растя­гиваются в стороны от белой линии, предлагают соеди­нять края грыжевого кольца не в продольном, а в попе­речном направлении.

Рецидивы пупочной грыжи бывают часто. При этом грыжевыми воротами является обычно не пупочное коль­цо, а отверстие, образовавшееся вследствие разрыва брюшной стенки по линии проколов хирургической иглой.Это бывает при плохой упитанности животных: у них брюшная стенка тонкая, рыхлая и легко разрывается. В таких случаях авторы рекомендуют применять пласти­ческую операцию. После подготовки животного к опера­ции и проведения инфильтрационной анестезии разреза­ют кожу грыжевого мешка в продольном направлении(относительно туловища), серозно-фасциальный грыже­вой мешок отделяют тупым способом (тампоном, ручкойскальпеля) до пупочного кольца. Если грыжа вправимая, то грыжевой мешок с его содержимым вправляют в брюшную полость и грыжевое отверстие закрывают петлевидным швом. После этого с правой или левой сторо­ны от белой линии при помощи скальпеля и пинцета отделяют лоскут поверхностной фасции туловища с под­кожной мышцей так, чтобы с каудальной его стороныобразовался свободный край. В передней части его не пересекают, чтобы не повредить артерии и сохранить пи­тание, Свободную часть лоскута смещают к белой линии и накладывают на грыжевое отверстие, ранее закрытое при помощи узловатого шва. Размер лоскута должен быть таким, чтобы его края выступали не менее чем на

2 см за пределы отверстия. Лоскут к брюшной стенке подшивают узловатым швом, не прокалывая брюшину. Опе­рацию заканчивают наложени­ем шва на кожу

Рис. 11. Схема операции пупочной грыжи у свиньи (внизу-поперечный разрез);

1 — шов на грыжевом отверстии;2 — ли­ния разреза (пунктирная) фасции и под­кожной мышцы (место отпрепарирования лоскута);

3 — шов на фасциально-мышечный лоскут вокруг грыжевого отверстия;4 — шов на кожу.



В случаях, когда серозно-фасциальный мешок нельзя вправить в брюшную полость (наличие участков некроза, аб­сцессов и т. п.), его резециру­ют. Для этого после вправле­ния грыжевого содержимого на шейку грыжевого мешка, по

возможности ближе к грыжевому отверстию, накладыва­ют кишечный жом в продольном направлении. Затем по­степенно отрезают возле жома грыжевой мешок и накла­дывают стежки узловатого шва на грыжевое кольцо. Грыжевой мешок удаляют и операцию продолжают так, как в первом случае.

Многие авторы предлагают ряд усовершенствований ранее предложенных способов операций. Г. С. Мастыкопри вправимой грыже с утолщенным грыжевым мешком рекомендует не накладывать шов на грыжевое кольцо, а ограничиться только прошиванием стенки грыжевого мешка. У хряков при пупочных грыжах — обходить препуциальный мешок лоскутным разрезом кожи и отпре­парировать его назад, а после иссечения грыжевого меш­ка лоскут вернуть на место.

Этот же автор, проводя операцию вправимой пупоч­ной грыжи с узким грыжевым кольцом, свертывает от­препарированный серозно-фасциальный грыжевой мешок валиком и прошивает шелковой нитью противоположныекрая грыжевого кольца, пропуская нить через валик. При стягивании швов вдавливает валик между краями кольца.

Н. П. Колушов предлагает при операции пупочной грыжи у хрячков делать



П-образный разрез в краниальной части препуция. Затем серозно-фасциальный. Грыжевой мешок освобождают от окру­жающей ткани и, если он мало изменен, вправляют в брюшную полость. При изменениях (аб­сцессы, рубцы) его ампутируют. Производят обезболи­вание грыжевого кольца, после чего на него накладыва­ют петлевидныи шов. Для профилактики рецидива гры­жи пересаживают смежные ткани на рану брюшной стенки, то есть на то место, где было грыжевое кольцо, накладывая непрерывный шов. В дальнейшем кожу за­шивают узловатым швом.

Н. Н. Ярошенко предложил методом тугого ползучего инфильтрата (0,25 % раствором новокаина, 50—100 мл) отделять сращенный грыжевой мешок от кожи.

И. И. Магда предложил применять пелот — надувной резиновый шарик.

После удаления грыжевого мешка в брюшную полость вправляют выходящие наружу кишечные петли и вслед за ними вводят пинцетом Пеана пелот. Затем его наду­вают, в результате чего полностью закрываются грыже­вые ворота со стороны брюшной полости. После этого на края грыжевого кольца накладывают узловатые швы, оставляя нити не завязанными. Завязывают нити и вы­пускают воздух из пелота, ослабляя пинцет. Перед завя­зыванием последнего стежка освобожденный от воздуха пелот извлекают наружу. На кожу накладывают узлова­тые швы .

В. С. Пономарев, А. Н. Ефимов, В. П. Бурлаков опе­рировали пупочную грыжу, накладывая на грыжевые во­рота петлевидный шов с удвоением брюшной стенки. При таком способе операции надежно закрываются грыжевые ворота и, кроме того, прямая мышца живота сближается, что усиливает брюшной пресс и до некоторой степени уменьшает падающее на рубец напряжение. Аналогич­ный способ операции у лошади описывает Л. А. Добрянский. В последнее время в ветеринарной хирургии начали использовать для аллопластики при грыжах и проляпсусах синтетические материалы. В нашей стране впервые применили их И. И. Магда и И. Ф. Бут. Для закрытия грыжевого кольца они применяли капроновую ткань (капроновое сито), лавсан, плотную пластмассовую сет­ку. После выделения грыжевого мешка его вправляют вместе с содержимым в брюшную полость. Выкраивают такой лоскут ткани, чтобы он выступал за края грыжевых ворот на 2—3 см, и капроновыми нитками пришивают узловатым швом вокруг грыжевых ворот, на кожу накладывают узловатые швы. Заживление идет первичным натяжением. Синтетическая ткань хорошо вживается и служит прочным укреплением для грыже­вых ворот. При разрыве или частичном иссечении гры­жевого мешка края его сближают капроновыми узлова­тыми швами, а затем сверху пришивают заплату.



При пупочных грыжах у свиней авторы применили в условиях клиники и непосредственно на свиноферме аллопластические материалы — полиэтилен, лавсан, капрон. Из них плели сетчатые полотна с отверстиями размерами 3X3 мм. Вырезали лоскут сетчатого полотна с таким расчетом, чтобы он на 1,5—2 см выходил за край грыже­вых ворот. Перед операцией аллопласт сначала промы­вали в теплой воде с мылом, потом в 0,5 % растворе на­шатырного спирта и кипятили в дистиллированной воде 15 мин.

Операции проводили после надлежащей подготовки операционного поля. Разрезав кожу, отделяли серозный грыжевой мешок и вправляли его вместе с содержимым в брюшную полость, затем накладывали нужного разме­ра сетку (из одного из указанных материалов) и приши­вали шелковыми нитками узловатым швом. На рану ко­жи накладывали узловатые швы.

Таким способом было сделано 26 операций свиньям обоих полов в возрасте 2,5—5 месяцев. При этом лавсан использовали на 6, капрон — на 14 животных. Самым удобным материалом оказался полиэтилен.

В двух случаях из 26 отмечалось послеоперационное осложнение: у одного животного появилась грыжа возле трансплантанта вследствие разрыва истонченных

мышеч-но-апоневротических тканей, а у второго разошлись узло­ватые швы, и нити капроновой сетки проникли в зажи­вающую рану. Повторно этих животных прооперировали таким же способом. Во всех других случаях раны зажи­вали первичным натяжением. Сроки заживления были приблизительно одинаковыми: с полиэтиленовым транс­плантантом — 8, лавсановым — 9, капроновым — 10 су­ток.



К.Д. Маслова при операции пупочных и брюшных грыж у поросят использовала для аллопластики сетчатое полотно из терпленового шелка № 180 (размер отвер­стия, образованного переплетением, 2,1+0,3 и 4,5±±0,5 мм). Показаниями к операции служили: затрудне­ние или невозможность сближения краев грыжевых во­рот; грыжи, осложненные абсцессами или язвами; мно­гократные разрывы брюшины.

После подготовки животного к операции и операци­онного поля за 30 мин до операции вводили внутримы­шечно 2,5 % раствор аминазина из расчета 4 мг сухого вещества на 1 кг массы животного. Кроме того, проводи­ли инфильтрационную анестезию. Разрезали циркулярно кожу вблизи основания грыжевого мешка и отделяли брюшину по направлению к грыжевым воротам в участ­ках, свободных от спаек. Отрезали, иссекали ткани гры­жевого выпячивания под контролем пальцев в местах с абсцессами или язвами. Отделяли кожу на 2—3 см шире дефекта, вырезали полоску терплекового полотна так, чтобы его края выходили на 2—3 см за края дефекта. Сначала по краям аллопласта по периметру в шахматном порядке подшивали к подлежащим мышцам аллопласт при умеренном натяжении. Рану закрывали швами, ко­торые снимали через 8 дней. Заживление проходило пер­вичным натяжением. После убоя таких животных алло-пластический материал следует удалить.

Бескровный метод операции вправимой пупочной грыжи у поросят. Этот способ мы применяем только в свежих случаях, когда грыжевое кольцо не более 2—3 см в диаметре.

Перед операцией животное выдерживают на голодной диете 10—12 ч. Фиксируют грыженосителя в спинном по­ложении. Область пупочной грыжи протирают спиртом этиловым 70° или 5 % раствором йода.

Техника операции. Без рассечения тканей грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость и прощупы­вают грыжевое отверстие, в которое обычно входит один палец. После вправления грыжевого содержимого гры­жевой мешок скручивают и максимально оттягивают от брюшной стенки. Затем берут заранее приготовленную большую хирургическую иглу с иглодержателем и двой­ной ниткой (№ 8). Под контролем указательного пальца левой руки прокалывают иглой кожу и грыжевое кольцо, отступив от его края на 1—2 см. Затем прокалывают иг­лой до противоположного края грыжевого кольца и вы­водят ее у основания грыжевого мешка. Грыжевое коль­цо закрывают 2—3 стежками шва с валиком .

В первые дни после операции грыжевой мешок отека­ет и на месте валиков в местах швов появляется гнойный экссудат. Швы снимают че­рез 10—11 дней. Кожаный грыжевой мешок постепенно расправляется и в процессе роста животного исчезает.. Пупочное кольцо (грыжевые ворота) хорошо закрывается соединительной тканью.

Ф. А. Сунагатуллин модифицировал бескровный спо­соб лечения поросят при грыжах.

Операционное поле готовят по общепринятой мето­дике. Перед операцией содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость. Грыжевое кольцо при­шивают горизонтальным петлевидным швом, без разреза кожи, следующим образом: отступив от края грыжевого кольца на 0,5—1 см, под контролем пальцев, прокалыва­ют иглой через все слои ткани и выводят ее на противо­положной стороне кольца. Если нельзя иглой проколоть через все ткани, то опе­рацию выполняют в два при­ема . Иглу первый раз выводят не на противо­положной стороне, а в се­редине грыжевого мешка, в это же место опять вводят иглу, выводят ее на проти­воположной стороне. Так же прошивают в обратном на­правлении, отступив в сто­рону от уже сделанного шва

на 0,5—1 см от места выхода иглы. Концы лигатуры за­тягивают и завязывают.

На месте операции появился травматический инфиль­трат в виде припухания, в дальнейшем он стал напряжен­ным, болезненным и горячим. Через 3—4 дня после опе­рации припухлость уплотнилась, уменьшилась в размере и исчезла болевая реакция.

Если при пупочной грыже грыжевые ворота шире (бо­лее чем 3 см в диаметре), следует применить один из опи­санных кровавых методов операции.

Н. С. Островский и Л. С. Маминов провели опыт. Было подобра­но три группы по 15 поросят-аналогов одинаковой массой: первая группа — здоровые поросята, вторая — грыжевики, подвергнутые грыжесечению, третья — грыжевики, не подвергавшиеся оперативно­му вмешательству. У здоровых и подвергнутых грыжесечению 4-ме­сячных поросят масса была больше, чем у неоперированных поросят-грыжевиков. А у 6-месячных неоперированных грыжевиков масса была меньше, чем у здоровых сверстников,

на 24,7 кг и на 23,1 кг меньше, чем у оперированных.

В конце опыта разница в массе между здоровыми поросятами и грыжевиками составила 26,7 кг, а поросята, которым было произве­дено грыжесечение, имели такую же массу, как поросята первой группы.

В результате проведенного опыта автор делает следующие выво­ды: 1) надплевральная новокаиновая блокада при грыжесечении у поросят в сочетании с инфильтрационной анестезией обеспечивает надежное обезболивание, способствует расслаблению брюшного прес­са, а также предупреждает развитие послеоперационного перитони­та и других осложнений; 2) надплевральную новокаиновую блокаду целесообразно использовать как во время проведения операции, так и на 15—30-й день с целью активизации роста и развития опериро­ванных поросят, что позволяет получить от каждого оперированного животного дополнительно 8 кг и более привеса.

Профилактика. При проведении профилактиче­ских мероприятий следует учитывать, что возникновение пупочной грыжи связано с разными этиологическими фак­торами, как врожденными

Молодняк животных с пупочными грыжами, как уже было отмечено выше, почти всегда плохой упитанности, явно отстает в росте. С целью профилактики грыж необ­ходимо обеспечить маток полноценным рационом, осо­бенно обратить внимание на полноценное кормление сосунов в период их подкормки, так как неправильное кормление способствует образованию пупочных грыж.

В станках для подсосных свиноматок следует обору­довать защитные барьеры, чтобы свиноматки не травми­ровали поросят.

При отрывании пуповины у новорожденных поросят необходимо надежно фиксировать или перевязывать ее выше места разрыва. Выбраковывать из племенного ста­да животных, от которых повторно рождается приплод с предрасположенностью к пупочным грыжам и другим аномалиям.

К.Ангус и Г. Водле (Англия) как сторонники рецес­сивного типа наследования пупочных грыж советуют с целью профилактики пальпировать пупки у производите­лей; осуществлять особенно тщательный контроль за бы­ками-производителями на государственных племенных станциях.

Источник: http://studfiles.net/preview//page:3/

Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены (K42.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Классификация

в области пупочного кольца, при этом внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Факторы и группы риска

— травмы передней брюшной стенки;

— склонность к запорам;

— малый вес при рождении;

— другие факторы, повышающие внутрибрюшное давление.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

В вертикальном положении ребенка и при натуживании в области пупка появляется грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое, как правило, вправляется самостоятельно при смене положения ребенка в горизонтальное на спине. В этом случае легко пальпируется расширенное пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Ворота могут быть широкими — грыжа легко выходит и вправляется в брюшную полость, не причиняя ребенку никаких беспокойств и не травмируя внутренние органы. Если же грыжевые ворота узкие, ребенок периодически ведет себя беспокойно, плачет.

Размеры грыжи могут варьироваться от 1-2 см в диаметре досм и более. Однако даже при очень больших грыжах грыжевые ворота достаточно малы и редко достигают в диаметре более 10 см.

В том случае, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника Сальник — складка брюшины, которая крепится к желудку

, который как бы полностью тампонирует грыжу, она протекает бессимптомно и не увеличивается в размерах.

Более часто, вследствие узости ворот, выхождение грыжи сопровождается болями, которые могут также зависеть от натяжения большого сальника Сальник — складка брюшины, которая крепится к желудку

, припаянного к стенкам грыжевого мешка.

Типичные проявления: запоры, метеоризм, периодически появляющиеся боли в области грыжи, тошнота, рвота. Особенно сильно выражены эти явления при невправимых грыжах.

Состояние пациентов может отягощаться тучностью и отвислым животом, что в сочетании с грыжей причиняет им значительные неудобства при ходьбе, физической нагрузке и сопровождается болями в спине.

Определяется характерное выпячивание в околопупочной области (как правило, выше пупка), уменьшающееся в лежачем положении и увеличивающееся при натуживании.

Больные жалуются на периодически возникающую боль в животе (вероятно вызванную на­тяжением серповидной связки) и спастические боли в животе, возникающие из-за интермиттирующей Интермиттирующий — перемежающийся, характеризующийся периодическими подъемами и спадами.

кишечной непроходимости (когда грыжевой мешок содержит кишку).

Грыжа прогрессирует в течение долгого времени.

У пациентов с большими грыжами могут появиться опрелость и некроз кожи.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клиники. Методы визуализации используются редко, в основном у тучных пациентов.

Лабораторная диагностика

признаки отсутствуют. Однако лабораторное обследование считается стандартным этапом подготовки к операции и должно выполняться всем пациентам перед оперативным лечением.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

1. Осложнения, не связанные с оперативным вмешательством:

и инфекция кожи в складках больших грыж.

Осложнения пластики грыжевых ворот встречаются редко, включают в себя серому* или гематому и инфекцию. Если большие дефекты ушиваются с натяжением или если не выявлена сопутствующая околопупочная грыжа, возможен рецидив.

Пупочные грыжи у взрослых

Осложнения встречаются в виде развития сером, гематом и инфекции. Для предотвращения развития больших сером оставляют дренажи. У пациентов, помимо местных проявлений, зачастую возникают осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, из-за чего может понадобиться продление госпитализации.

, но чаще они образуются после сетки, как реакция на травму и инородное тело.

Серома состоит из эритроцитов, лейкоцитов, макрофагов, тучных клеток, сыворотки крови из поврежденных венозных и лимфатических капилляров.

Обычно возникновение сером происходит на 3 или 4 день после оперативного вмешательства: в зоне операции появляется опухолевидное выпячивание без признаков воспаления, что вызывает опасения относительно раннего рецидива грыжи. Местно диагностируется флюктуация Флюктуация — колебания в полости, наполненной жидкостью (например, гноем, транссудатом), вызываемые толчком пальцами одной руки и ощущаемые пальцами другой руки при двуручной пальпации

, УЗИ подтверждает скопление жидкости в зоне раневого канала.

Источник: http://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D1%83%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D1%80%D1%8B%D0%B6%D0%B0-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BD%D0%B5%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%85%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D0%B8%D0%BB%D0%B8-%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%8B-k42-9/4660

Пупочная грыжа, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз

Пупочной грыжей(ПГ)-выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.. Возникают, либо в раннем детстве, либо после 40 лет. У женщин ПГ встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. ПГ у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления);пренебрежение физическими нагрузками, врожденный дефект пупочной области.

Клиника: постепенно увеличивающееся в размерах выпячивание в области пупка,

боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании

обнаруживают округлое выпячивание в области пупка диаметром от 1—3 см до 30 см

и более. В горизонтальном положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. Черезистонченную кожу, покрывающую выпячивание, можно заметить перистальтическиеволны кишечника. При вправимых грыжах определяют края и величину грыжевых ворот.При покашливании четко определяется кашлевой толчок. ПГ часто бывают невправимыми, при больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным.

Диагностика: надо проводить рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота. Диагностируют пупочные грыжи по клиническим признакам (ограниченная, податливой консистенции припухлость в области пупка, наличие грыжевого отверстия и др.)

При диф­ференциальном диагнозе Дифференциальная диагностика пупочной грыжи проводится с грыжей белой линии живота, метастазами в пупок рака желудка, экстрагенитальным эндометриозом пупка.

48. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Клиника, Клиника, диагностика, эндоскопическая и видеолапароскопическая картина, дифференциальный диагноз, лечение. Виды операций.

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость..

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мни­мого благополучия", третий — период диффузного перитонита.

Первый период длится 3—6 ч. При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпи-гастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огром­ного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли не­сколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не­продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на­чинает развиваться диффузный перитонит.

Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря­женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Живот втянут, имеет ладь­евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щет-кина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по­лости под или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ.

Второй период, период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы­шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: са­мостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор­ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной по­лости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости.

Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период диф­ференцируют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К таким заболеваниям относится:

· Перфорация опухоли желудка

· Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки.

· Расслаивающая аневризма аорты.

· Базальная пневмония и плеврит.

Эндоскопическая картина при перфорации язвы. при этом определяется перфорационное отверстие, из которого то появляются, то исчезают пузырьки газа. При лапароскопии легко обнаруживается перфоративное отверстие на передней поверхности желудка. Серозная оболочка желудка вокруг перфоратив-ной язвы гиперемирована и отечна. При больших размерах перфоративного отверстия можно увидеть поступление в брюшную полость содержимого желудка и пузырьков воздуха.

Несколько более сложна лапароскопическая диагностика прикрытой перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Чаще всего прободная язва прикрывается печенью, желчным пузырем, сальником и редко петлей тонкой кишки. Если перфоративная язва прикрыта печенью, то при лапароскопии обнаруживают инфильтрированную стенку желудка, к которой тесно прилегает печень. Капсула печени на этом участке отечна, имеет фибринозные наслоения. При разъединении лапароскопом печени и желудка в подпеченочном пространстве определяется мутный выпот с хлопьями фибрина и слизью. При прободении язвы двенадцатиперстной кишки выпот окрашен желчью.

Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб­солютным показанием к экстренной операции. В догоспитальный период категорически противопоказано введение нар­котических препаратов.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения пе­ритонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе­рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со­четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией. Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол­жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков.

Дата добавления:4 | Просмотры: 1331 | Нарушение авторских прав

Источник: http://medlec.org/lek.html