Причины, симптомы и лечение диафрагмальной грыжи



Диафрагма – основная дыхательная мышца человека. Если в ней возникает отверстие или истончение какого-то участка, и через него органы брюшной полости проникают или выпячиваются в грудную полость (реже – наоборот) – это диафрагмальная грыжа.

Оглавление:

Нажмите на фото для увеличения

Данная грыжа опасна тем, что проникший в полость грудной клетки кишечник, желудок или пищевод сдавливает и мешает нормально работать сердцу и легким. Также такое положение органов плохо влияет на сами пищеварительные органы, т. к. они легко пережимаются в том сухожильном или мышечном кольце диафрагмы, через которое вышли.

Грыжа диафрагмы может быть острой и хронической. Хроническая грыжа может долгое время никак не беспокоить пациента. Далее возникают следующие симптомы (они же – признаки острой грыжи): боль в груди, изжога, отрыжка, затруднение дыхания, ощущение жжения за грудиной. Эти проявления болезни однозначно мешают вести человеку полноценный образ жизни.

Грыжи диафрагмы различных видов – очень частое заболевание пищеварительной системы. Оно встречается у каждого десятого молодого человека, а с 50 лет обнаруживается у каждого второго. Также его диагностируют у 7–8% людей, которые жалуются на боль в грудной клетке и нарушение работы сердца.



Вылечить такую грыж просто: хирург проводит операцию, на которой вышедшие органы вправляют на место, а дефект диафрагмы ушивается и укрепляется. Лекарственные препараты с проблемой не борются, а только устраняют симптомы и предупреждают осложнения заболевания.

Что происходит при грыже диафрагмы (анатомическая справка)

Диафрагма – это большая мышца в форме парашюта, которая расположена ниже легких и прикрепляется к реберным дугам. В ней есть периферическая мышечная и центральная сухожильная часть. Через сухожильную часть проходит к сердцу полая вена, а в мышечном отделе расположено отверстие для пищевода.

Нажмите на фото для увеличения

Отверстие для пищевода – «слабое место», где чаще всего образуются диафрагмальные грыжи (их еще называют грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальными). Через него пищевод, желудок, а иногда и кишечник выходят в грудную полость.

В норме у здорового человека пищевод фиксируют мышечные и фиброзные связки. Но если тонус мышцы снижается, если уменьшается (атрофируется) левая доля печени или человек худеет настолько, что исчезает жировая клетчатка, находящаяся под диафрагмой – то пищеводное отверстие «растягивается». Из-за этого ослабевают связки, удерживающие пищевод, и увеличивается угол, под которым пищевод впадает в желудок (это и вызывает заброс желудочного содержимого вверх).



Диафрагму условно разделяют на три части: поясничную, реберную и грудинную. В каждой из них мышечные волокна имеют свое направление. На стыке этих частей находятся треугольные участки, которые достаточно податливы. Это и создает условия для выхода или выпячивания здесь кишечника. Это уже другие диафрагмальные грыжи.

Строение диафрагмы и мышцы задней стенки живота.

Нажмите на фото для увеличения.

Виды и классификация грыж

Выделяют два основных вида грыж диафрагмы: травматические (развиваются под воздействием проникающих ранений и оперативных вмешательств) и нетравматические.

Каждый этот вид разделяется еще на два подвида:



Истинные, когда имеется грыжевой мешок (то есть вышедшие органы обернуты тонкой пленкой – брюшиной или плеврой). Так могут выходить или петля кишечника, или впадающий в 12-перстную кишку отдел желудка, или они оба. Данные грыжи могут ущемляться.

Ложные грыжи – без грыжевого мешка. Органы ЖКТ просто выходят через отверстие в диафрагмальной мышце. Такое состояние возможно для пищевода или начальных отделов желудка.

Также нетравматические грыжи бывают:

  • врожденными;
  • невропатическими – обусловленными нарушением нервного управления участка диафрагмы, из-за чего этот участок сильно расслабляется;
  • грыжами естественных отверстий диафрагмы: пищеводного, аорты и полой вены.

Симптомы различных видов не сильно специфичные, позволяющие только по признакам поставить диагноз. Для назначения человеку правильного лечения и нужна классификация.

Причины болезни

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)



Источник: http://gryzhinet.ru/pish/diafragmalnaya-gryzha-061.html

Воспаление диафрагмы

Воспаление диафрагмы (диафрагматит) — бывает острым и хроническим, неспецифическим и, встречающимися значительно реже — специфическим.

В легких случаях воспаления диафрагмы происходит расширение кровеносных сосудов, затем присоединяются явления лимфангита. При нарастании воспалительных явлений появляются отечность тканей диафрагмы и мелкоклеточная инфильтрация, отдельные мышечные волокна становятся гомогенными и распадаются на фрагменты. Развивается флегмонозный пандиафрагматит, осложняющийся иногда гнойным расплавлением диафрагмы и образованием более или менее значительного дефекта.

Симптомы воспаления диафрагмы

Вторичные поражения диафрагмы, развивающиеся при поддиафрагмальном абсцессе, при прилежащих к ней гнойниках печени или легкого отступают по сравнению с основной патологией на второй план (если не считать случаев с гнойным расплавлением участка диафрагмы). Самостоятельное значение неспецифический диафрагматит приобретает в более редких случаях, когда в картине заболевания он занимает основное место и проявляется выделенным впервые М. М. Виккером (1926) диафрагмальным симптомокомплексом. Последний состоит в появлении боли в зоне прикрепления диафрагмы к грудной стенке, распространяющейся на живот, болезненности при пальпации указанных областей и ограниченном или диффузном напряжении брюшных мышц. Хирургам хорошо знакомо появление этого симптомокомплекса при нижнедолевых пневмониях и диафрагмальных плевритах, когда он может приводить к диагностике острого живота. Нередко при этом оказывается положительным френикус-симптом. Одним из дифференциально-диагностических признаков диафрагматита является отсутствие усиления болей при движениях.

Развитие диафрагмального симптомокомплекса обычно указывает на наличие по соседству с диафрагмой первичного воспалительного очага. При этом характерно, что в первые дни воспаления диафрагмы редко удается выявить аускультативные или перкуторные изменения, которые чаще всего появляются лишь на 3-й день. Возникающее к этому времени притупление перкуторного звука на стороне поражения зависят от появления выпота и повышения уровня стояния диафрагмы. Аускультативные признаки нижнедолевой пневмонии также появляются не сразу. Ряд врачей расценивает подобный вторичный диафрагматит как наддиафрагмальный плеврит, однако, при диафрагматите на первом месте стоит расстройство функции диафрагмы.



Хирургическое значение острого воспаления диафрагмы, вызванного наддиафрагмальным первичным воспалительным очагом, заключается в необходимости дифференцировать его с острыми заболеваниями брюшной полости, когда необходимо экстренное оперативное вмешательство.

При поддиафрагмальном перитоните или абсцессе, особенно если они обусловлены послеоперационной недостаточностью швов анастомозов, может образоваться поддиафрагмально-плевральный или поддиафрагмально-легочный (иногда перикардиальный) свищ. Разрушение диафрагмы при гнойниках, расположенных выше ее, наблюдается значительно реже. В литературе есть описания 4 случаев прорыва поддиафрагмального абсцесса через диафрагму в ткань легкого с последующим самоизлечением. Однако такой благоприятный исход является исключением, чаще больные погибают от такого грозного осложнения. Гнойный диафрагматит с некрозом и образованием поддиафрагмально-легочного свища сопровождается внезапным кашлем с обильным выделением мокроты обычно такого же характера, как и поддиафрагмальный экссудат, с одышкой. При прорыве в плевру остро возникает резкая боль в боку и пояснице (с появлением, как это наблюдалось у одной из наших больных, симптома Пастернацкого), затрудненное дыхание, коллапс. Плевральную полость в таких случаях нужно дренировать. Если поддиафрагмально-легочный или плевральный свищ, иногда сообщающийся и с просветом желудка, приобретает хроническое течение, то необходимо его ликвидировать хирургическим путем. При этом большое внимание следует уделять пластике диафрагмы за счет ее собственных тканей (применение аллопластических протезов при нагноении противопоказано!).

Хроническое воспаление диафрагмы

Хронический неспецифический диафрагматит (обычно последствие острого) проявляется симптомами, присущими остаточным явлениям плеврита, а рентгенологически, высоким стоянием уплощенной или деформированной в зоне поражения диафрагмы, ограничением ее подвижности и выраженными плевральными наложениями и спайками. Хронический диафрагматит может приводить к развитию ограниченной релаксации диафрагмы, способствовать травматическому, а иногда и спонтанному ее разрыву.

Специфическое воспаление диафрагмы

Из специфических воспалений диафрагмы чаще наблюдается туберкулезный диафрагматит и лишь в виде весьма редкой патологии — сифилитический и грибковый (актиномикоз). Поверхностный диафрагматит развивается почти у всех больных с туберкулезным плевритом. Мышечный слой диафрагмы может поражаться при милиарном туберкулезе. При актиномикозе диафрагма поражается вторично со стороны легких, желудка или селезеночного угла толстого кишечника. Гуммозное поражение диафрагмы может быть первичным и вторичным.

Источник: http://surgeryzone.net/medicina/vospalenie-diafragmy.html

Заболевания диафрагмы

Кафедра хирургических болезней № 1

Анатомическое положение диафрагмы является несомненной причиной совершенной недоступности ее исследованию общехирургическими клиническими методами (пальпацией, перкуссией, аускультацией).

В связи с этим, патологические процессы диафрагмы длительное время оставались недоступными для клинической диагностики, а заболевания диафрагмы считались редкими. Однако, известно, что нет редких заболеваний, а есть редкие диагнозы, что говорит о недостаточном знакомстве практических врачей с тем или иным заболеванием и является причиной тяжелых диагностических и лечебных ошибок.

1-сухожильный центр; 2-поясничная часть диафрагмы; 3-рёберная часть; 4-грудная часть; 5-грудино-рёберный треугольник; 6-пояснично-реберный треугольник; 7-аорта; 8-пищевод; 9-нижняя полая вена.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ДИАФРАГМЫ



Схема локализации частичных врожденных дефектов диафрагмы.

1-заднебоковой дефект; 2-переднебоковой дефект; 3-центральный; 4-пищеводно-аортальный; 5-френоперикардиальный; 6-односторонняя аплазия диафрагмы.

ЦИАНОЗ – обусловлен двумя причинами: гиповентиляцией легкого в результате его сдавления или недоразвития и циркуляторными расстройствами в результате смещения средостения и перегибов сосудов сердца.

ОДЫШКА – возникает в результате нарушения газообмена, причем нередко состояние тяжелой асфиксии. Цианоз одышка приходят в виде приступов, усиливаются при крике, кормлении, положении на здоровом боку.

РВОТА – возникает в поздние сроки в результате нарушения эвакуации из желудка вследствие его перегиба.



ДИСФАГИЯ – имеет место при перегибе пищевода.

ЛАДЬЕВИДНЫЙ ЖИВОТ – за счет перемещения органов брюшной полости в грудную клетку.

Клиника ущемленной диафрагмальной грыжи

Острое, внезапное начало (в анамнезе: физическая нагрузка, натуживание, поднятие тяжести);

Резкие боли в нижних отделах грудной клетки, а не в животе;



Ощущение удушья, нехватки воздуха;

деформация грудной клетки или таза.

отставание грудной клетки при дыхании от контралатеральной стороны.

2. Перкуссия — притупление перкуторного звука (если смещены паренхиматозные органы).

тимпанит над грудной стенкой.



увеличение пространства Траубе.

смещение сердечной тупрости в здоровую сторону.

3. Аускультация — ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

урчание (бульканье) в груди.

шум плеска в груди (вместо дыхательных шумов).



1. Обзорная рентгенография:

А) на фоне легочного поля видны крупноячеистые тени с горизонтальными уровнями;

Б) после приема пищи возникает горизонтальный уровень, дающий картину гидропневмоторакса;

В) смещение средостения в здоровую сторону.

2. Контрастное исследование желудка и кишечника выявляет его локализацию в плевральной полости.

Ложные врожденные грыжи



Истинные грыжи слабых зон диафрагмы

Истинные грыжи атипичной локализации

Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

ГПОД являются частой находкой опытных рентгенологов и обнаруживаются у 1\2 лиц старшелет, подвергавшихся рентгенологическому исследованию желудка по поводу «желудочных жалоб». Женщины, особенно много рожавшие, болеют в 10 раз чаще чем мужчины. Однако существует вопрос: является ли ГПОД патологией?

В норме пищевод впадает в желудок под острым углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка, получившим в литературе наименование угла Гиса.



Между пищеводом и кардией в просвет желудка далеко вдается складка из стенки желудка, играющая роль вентильного клапана – клапан Губарева.

I. Скользящие грыжи пищеводного отверстия

Источник: http://www.dereksiz.org/zabolevaniya-diafragmi.html

Заболевания диафрагмы

Хирургические заболевания диафрагмы включают в себя целый ряд патологических процессов таких как:

І. Острые закрытые или открытые повреждения диафрагмы;



П. Травматический парез диафрагмы;

Ш. Грыжи диафрагмы;

ІY. Релаксация диафрагмы.;

Y. Опухоли и кисты диафрагмы;

YІ. Инородные тела диафрагмы.



YШ. Элевация диафрагмы;

І. Острые закрытые или открытые повреждения диафрагмы –

Коснемся практической значимости этих патологических процессов, обусловленной частотой их встречаемости и опасностью возможных осложнений.

Могут возникнуть в условиях закрытой травмы, как результат сильного удара, резкого сдавления грудной клетки или брюшной полости с последующим разрывом купола диафрагмы. Кроме того могут быть результатом проникающих торакоабдоминальных ранений. Чаще выявляются во время рентгенисследования, обнаруживают его пролапс абдоминальных органов в грудную полость, или при операционном восстановлении другого поврежденного при травме абдоминального или торакального органа. Дефект диафрагмы при этом ушивают. Иногда острый разрыв диафрагмы не диагностируется и тогда становится причиной хронических посттравматических диафрагмальных грыж. К ним мы еще возвратимся.

П. Травматический парез купола диафрагмы –

Высокое стояние одного из куполов диафрагмы есть следствие травматического повреждения диафрагмального нерва.

Клинически – одышка, кашель, икота, боли в грудной клетке на соответствующей стороне.



В анамнезе – травма.

Рентгенологически – высокое стояние соответствующего купола диафрагмы с ограничением его подвижности.

В отличие от “истинной” релаксации диафрагмы, купол – не истончён. В ряде случаев с течением времени восстанавливается его нормальное стояние и подвижность самостоятельно или под влиянием консервативного лечения, включающего физиотерапию.

Ш. Грыжи диафрагмы.

Диафрагмальные грыжи являются наиболее распространенной патологией грудобрюшной преграды.

Все диафрагмальные грыжи делят по этиологии на:



По наличию или отсутствию грыжевого мешка на:

Грыжи купола диафрагмы

Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от 3-х основных факторов:

1. Сдавления и перегиба брюшных органов в грыжевых воротах, выпавших через дефект в диафрагме в грудную полость.



2. Компрессии легкого и смещения средостения выпавшими брюшными органами.

Нарушение функции самой диафрагмы.

Поэтому, все симптомы при диафрагмальных грыжах могут быть разделены на:

1. Абдоминальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных брюшных органов (боль в верхних отделах брюшной полости, рвота, вздутие живота, дисфагия, изжога и др.).

2. Кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких и смещения сердца (боль в соответствующей стороне грудной клетке, одышка и др.).



Травматические диафрагмальные грыжи —

В преобладающем большинстве этих случаев речь идет о перемещении тех или иных органов брюшной полости через дефект диафрагмы в правую или чаще в левую половину грудной полости в различные сроки после травмы. Очень важен для верификации диагноза анамнез, в частности сообщение о факте травмы и ее характере. Различают неущемленныеиущемленныетравматические диафрагмальные грыжи. Особенностью этого вида грыж является то обстоятельство, что с течением времени большинство из нихущемляетсяи об этом врач должен всегда помнить.

Чаще – травматические диафрагмальные грыжи – “ложные”, т.е. не имеют грыжевого мешка.

Нередко во время операции на брюшной полости, в связи с острой открытой или закрытой травмой хирург устраняя повреждение какого-либо органа, не замечает дефекта диафрагмы, куда с течением времени, внедряется желудок, петли кишечника, большой сальник, а при больших дефектах – даже все эти органы вместе. В этих случаях больной выписывается из стационара, а в документах нет указания на имеющийся дефект диафрагмы, и позже, когда на фоне практически полного благополучия внезапно развивается приступ жесточайших болей в грудной и брюшной полостях, а также картина высокой или низкой желудочно-кишечной непроходимости – диагноз может оказаться трудным, а операция – запоздалой.

По клинической симптоматике ущемленная травматическая диафрагмальная грыжа может напоминать тромбоз мезентериальных сосудов, странгуляционную кишечную непроходимость и др.

Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза и рентгенданных.

При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полостей отмечается нарушение подвижности соответствующего купола диафрагмы, наличие перераздутых газом петель кишечника, затемнение в соответствующей половине грудной клетки, уменьшение соответствующего легочного поля (правого или левого), смещение средостения в противоположную сторону, и при дефекте левого купола определяется наличие уровней жидкости в брюшной и левой половине грудной полостей. Следующий этап диагностики – контрастирование желудка бариевой взвесью (per os), пассаж бария по кишечнику и контрастирование толстой кишки, введением в нее контраста (per clizma).

Может также применяться для диагностики компьютерная томография. Лечение – только хирургическое и максимально ранее. При приступе болей необходимо с целью декомпрессии желудка провести в него трансназанально зонд для декомпрессии этого органа. Операция заключается в освобождении из сращений пролабировавших в грудную полость абдоминальных органов, их низведении в брюшную полость и ушивании дефекта диафрагмы. В случае некроза части кишечника или сальника – их резекция. Доступ – трансторакальный, при необходимости – дополненный лапаротомией.

Источник: http://studfiles.net/preview//

Заболевания диафрагмы

Острый первичный диафрагматит или синдром Гедблома (синдром Joannides-Hedblom) наблюдается исключительно редко и характеризуется образованием в диафрагме инфильтратов. Этиология диафрагматита не ясна. При этом заболевании всегда диагностируют сопутствующее воспаление легкого, диафрагмальный плеврит. Считают, что воспаление прилежащих органов – вторичный процесс.

Нарушение целостности диафрагмы возникает вследствие ранения огнестрельным или холодным оружием, концом сломанного ребра пи травме грудной клетки, внезапного резкого повышения внутрибрюшного давления. На возможность повреждения диафрагмы указывает локализация раны (раневого отверстия) ниже уровня 6-го ребра. Закрытые повреждения наблюдаются при транспортной травме, падении с высоты, а в отдельных случаях при подъеме тяжести, в ходе родового акта, при сильной рвоте и кашле (так называемые спонтанные разрывы).

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1321

Хирургия заболеваний диафрагмы

Заболевания диафрагмы

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды.

Заболевания диафрагмы могут возникать вследствие аномалии развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные изменения.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, отсутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости.

При диафрагмальных грыжах и релаксации клиническая картина в основном связана со сдавлением и перегибом смещаемых из брюшной полости органов (желудок, тонкая и толстая кишки), а также сдавлением этими органами сердца, легких и крупных сосудов.

Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного.

Болезни диафрагмы симптомы. Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной.

Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение.

Основным методом диагностики диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы является рентгенологический метод. Правильно проведенное многоосевое исследование с использованием методик контрастирования органов желудочно-кишечного тракта позволяет получить полноценную информацию о локализации и размерах грыжевых ворот, а также о характере выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Лечение заболеваний диафрагмы.

Лечение диафрагмальных грыж проводится оперативным путем. Основным показанием к операции является опасность ущемления, которая особенно велика при травматических грыжах. Во время операции происходит вправление выпавших органов и ушивание грыжевого отверстия. Иногда для укрепления диафрагмы, особенно при больших дефектах используются синтетические протезы.

Лечение релаксации диафрагмы также заключается в оперативном вмешательстве, во время которого происходит образование дипликатуры из источенного участка диафрагмы или с помощью синтетического материала.

Правильно и во время произведенная операция полностью излечивает пациента от этих заболеваний диафрагмы.

Задать вопросы о работе отделения, узнать более подробную информацию о хирургии заболеваний диафрагмы, стоимость операции, где оперировать паховую грыжу и другие вопросы, можно по телефону приемного отделения.

Источник: http://xn--b1adcb4becaobnxe0c.xn--p1ai/pages/left/napravleniya_deyatel_nosti/diafragma/hirurgiya_zabolevaniyi_diafragmy/

Болезни диафрагмы: диафрагматит, клоническая судорога диафрагмы (икота), паралич диафрагмы, диафрагмальная грыжа, лечение, симптомы

Диафрагма, «грудобрюшная преграда»—мощный мышечный орган, отграничивающий полость грудной клетки от полости живота и поддерживающий своим тонусом внутрибрюшное давление. Тонус этот сохраняется как при низком (энтероптоз), так и при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность), обеспечивая эффективность активного сокращения диафрагмы во время вдоха. Диафрагма—-главная дыхательная мышца, участвующая и в кровообращении. Ритмические дыхательные движения диафрагмы способствуют дыханию с момента рождения и не прекращаются полностью, как установлено рентгенологически, даже в период паузы при чейнстоксовом дыхании. Особенно велико значение диафрагмы для вентиляции нижних отделов легких, где чаще всего развивается ателектаз, например, после операции. Диафрагма, сокращаясь, сближает края нижнего отверстия грудной клетки, являясь в известной степени антагонистом межреберных мышц, которые поднимают опущенные дуги ребер и тем самым расширяют нижнее отверстие грудной клетки. Взаимодействием с межреберными мышцами обеспечивается особенно эффективное увеличение объема легких. При параличе диафрагмы во время вдоха ложные ребра расходятся в стороны, а подложечная область выбухает.

Также значительно участие .диафрагмы в кровообращении. Тесно оплетая своими ножками и куполом печень, диафрагма во время вдоха выжимает из печени венозную кровь и в то же время разрежает внутри-грудное давление, облегчая таким образом присасывание венозной крови из основных венозных коллекторов к сердцу.

Свою сложную функцию мышечного органа дыхания и кровообращения диафрагма выполняет благодаря сложной иннервации, определяющей и многочисленные нервнорефлекторные реакции диафрагмы при нарушении центральной нервной и вегетативной регуляции.

При эмфиземе легких длительное повышение функции диафрагмы ведет первоначально к гипертрофии ее, а затем к дегенеративным изменениям (жировому перерождению) с декомпенсацией функции, что имеет большое значение в развитии дыхательной и легочно-сердечной недостаточности при болезнях легких. Атрофию мышечных слоев диафрагмы находят при параличе диафрагмального нерва, например, после лечебного френико-экзереза по поводу туберкулеза легких.

О высоте стояния и движениях диафрагмы в клинике судят по видимому движению диафрагмальной тени при дыхании (феномен Литтена), по перкуторной границе легких с органами брюшной полости, а также по дыхательным движениям ложных ребер’, отчасти по ритмической смене втяжения п выбухания подложечной области. Низкое стояние диафрагмы наблюдается при эмфиземе легких, выпотных плевритах, перикардитах и т. д., высокое—при асците, метеоризме, внутрибрюшных опухолях. Наиболее отчетливые данные обнаруживает рентгеноскопия.

Болевой диафрагмальный синдром связан с тем, что центральную часть диафрагмы иннервирует п. phrenicus, почему боль передается через четвертый шейный нерв в шею и в область трапециевидной мышцы (плечевой, акромиальный признак) и имеются болевые точки по межреберьям у грудины (особенно справа) и между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. Периферическая часть диафрагмы иннервируется от межреберных нервов, и боль относится к нижней части грудной клетки, к подложечной области и брюшной стенке; также наблюдаются боли рефлекторного характера типа стенокардии, передающиеся через n. vagus.

Диафрагматит

Дпафрагматитом называют обычно воспаление плевры, покрывающей диафрагму (т. е. собственно диафрагмальный плеврит), иногда сочетающееся с поражением самой диафрагмальной мышцы. При выпотном плеврите, особенно гнойном, воспалительный процесс часто переходит и на диафрагму. При этом могут возникать обезображивающие диафрагматиты со значительной потерей ее функции как одно из тяжелых последствий плевритов; аналогичное явление имеет место при перикардитах, особенно гнойных, при медиастиноперикардите, а также при перитонитах, например, осумкованном поддиафрагмальном абсцессе, при котором гной находит выход через лимфатические щели в бронх. Брюшной синдром при крупозной пневмонии, плеврите, ревматическом перикардите может быть обусловлен переходом воспалительного процесса через лимфатические пути диафрагмы на прилежащие отделы брюшины.

Воспаление мышечной ткани диафрагмы в классическом виде развивается при трихинеллезе, когда диафрагма, наряду с межреберными мышцами, языком и т. д., является излюбленным местом локализации паразита и когда»] возникают резкие боли по краю ребер, одышка с частым поверхностным дыханием. При скорбуте нередки кровоизлияния в диафрагму, чем могут быть объяснены боли в грудной клетке, при тифах—некрозы диафрагмальной мышцы.

Клоническая судорога диафрагмы (икота)

Клоническая судорога диафрагмы (икота)—обычно безобидное явление, иногда же угрожает жизни, чаще наступает рефлекторно в ответ на раздражение соседних органов, при перегрузке желудка, при начинающемся перитоните, при раздражении диафрагмального нерва опухолью средостения, аневризмой аорты или от возбуждения центра, расположенного рядом с дыхательным,—агональная икота, имеющая столь плохое прогностическое значение, уремическая икота, икота при апоплексии мозга, энцефалитах, при венозном застое мозга.

Лечение. Раздражение кожи (горчичники, растирания кожи щетками, эфир под кожу), отвлечение внимания больного, возбуждение дыхательного центра (вдыхания углекислоты в чистом виде или В виде карбогена), лобелии, хинидин (как понижающий возбудимость диафрагмальной мышцы), алкоголизация и в крайнем случае перерезка диафрагмального нерва.

Тоническая судорога диафрагмы наблюдается при тетании, столбняке, при перитоните. Терапия—хлороформ, эфир.

Паралич диафрагмы

Паралич диафрагмы характеризуется ее высоким стоянием. При дыхании происходит расхождение в стороны нижних ребер, не выбухает, как в норме, подложечная область, не опускается печень. При работе и волнении развивается одышка. Отмечается изменение голоса, слабость кашля, чихания. Выпадает напряжение при акте дефекации. При полном параличе вслед за минимальным напряжением может наступить смертельная асфиксия.

Диафрагмальная грыжа (ложная и истинная). Диафрагмальной грыжей обычно называют ложную травматическую грыжу (hernia diaphragmatica spuria, traumatica; evisceratio), когда в типичных случаях после колотой раны или тупой травмы, как правило, слева через щель is диафрагме выпирают в грудную полость желудок и кишки. Развивается тяжелая одышка, рвота, икота, может даже наступить смерть от шока. При исследовании находят тимпанит в грудной клетке, отсутствие дыхательного шума, смещение сердца, особенно характерные переливающиеся кишечные шумы в груди или гемоторакс, сопутствующий плеврит, перитонит, резкие рентгенологические изменения.

Врач-терапевт чаще имеет дело с отдаленными последствиями травмы, о которой больной не всегда — находит нужным рассказать без специального расспроса.

У больного обычно отмечается только тошнота, рвота или же возникают симптомы кишечной непроходимости. Могут отмечаться признаки сдавления органов средостения. При исследовании важно обратить внимание на рубец от раны. Находят также необычную область тимпанического звука в грудной клетке; дыхательная подвижность грудной клетки ограничена (обычно слева), дыхательные шумы ослаблены или не выслушиваются, сердце смещено. В отличие от пневмоторакса нет выбухания межреберий, но характерна как бы опустошенная подложечная область, особенно же выслушиваемые у градины кишечные звуки выпавшего желудка и кишок. Рентгенологическое исследование после приема бария выясняет картину в деталях.

Наиболее тяжелое, иногда смертельное осложнение—кишечная непроходимость. Лечение хирургическое, технически трудное.

Реже наб. подается истинная диафрагмальная грыжа (hernia diaphragmatica vera), когда вследствие врожденного дефекта развития диафрагмы (обычно за мечевидным отростком) желудок или толстая кишка оказывается в переднем или заднем средостении, в мешке из одного или всех листков диафрагмы.

В последние годы при широком рентгенологическом обследовании больных не так редко обнаруживают небольшие диафрагмальные грыжи у самого hiatus oesophageus, причем верхняя часть желудка выпячивается выше диафрагмы. Больной предъявляет неопределенные диспептические жалобы, иногда же страдает более тяжелой рефлекторной стенокардией вследствие раздражения проходящего рядом блуждающего нерва и коронароспазма. От диафрагмальной грыжи следует также отличать редко встречающуюся одностороннюю релаксацию, расслабление пли недостаточность диафрагмы, открываемую случайно, когда при отсутствии жалоб находят перкуторно тимпанит, а рентгенологическое исследование обнаруживает высокое стояние диафрагмы.

Источник: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/pulmonologiya/bolezni-diafragmy-diafragmatit-klonicheskaya-sudoroga-diafragmy-ikota-paralich-diafragmy-diafragmalnaya-gryzha-lechenie-simptomy.html

Боль в диафрагме

Боль в диафрагме может быть вызвана несколькими факторами, среди которых следующие:

  • Травмы (открытые или закрытые);
  • Диафрагмальные грыжи (связанные с травмами или нетравматические, которые в свою очередь могут быть врождёнными или приобретёнными);
  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (скользящие или параэзофагеальные). В первом случае часть желудка, прилегающая к кардии, сдвигается и является сегментом грыжевого мешка.

Такая грыжа может быть зафиксированной или нефиксированной, врождённой или приобретённой. Во втором случае происходит перемещение желудочного свода или части кишечника в средний отдел грудной полости, кардия при этом остаётся на прежнем месте. При параэзофагеальной грыже существует риск ущемления, в то время как при скользящей такая возможность исключена.

  • Релаксация диафрагмы (врождённая или приобретённая, абсолютная или неполная) — истончение и перемещение диафрагмы в грудную полость с рядом находящимися органами брюшного отдела. Область прикрепления диафрагмы остаётся на прежнем месте.

Причины боли в диафрагме

Причины боли в диафрагме включают в себя повреждения, а также грыжи диафрагмы. Закрытые повреждения диафрагмы могут возникнуть при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с большой высоты и при сильном давлении на живот. Из-за стремительного увеличения внутрибрюшного давления может произойти разрыв диафрагмы. Как правило, область поражения концентрируется в районе сухожильного центра или в точке его соединения с мышечным сегментом диафрагмы. Практически во всех случаях разрывается её левый купол.

Причиной боли в диафрагме может стать диафрагмальная грыжа. В результате такой патологии органы брюшины сдвигаются в грудную полость через поражённые области диафрагмы. При истинной грыже присутствуют грыжевые ворота и мешок. Если грыжа не связана с травмированием диафрагмы, её образование может быть вызвано наличием каких-либо дефектов в диафрагме. Врождённая грыжа бывает из-за того, что у плода во внутриутробном периоде не произошло полного сращения соединений между грудной и брюшной полостями. Истинная грыжа ослабленных зон диафрагмы образуется при увеличении давления внутри брюшины и характеризуется выходом органов брюшины через грудинно-рёберный отдел или пояснично-рёберный отдел. При грыже пищеводного отверстия через него в грудную полость сдвигается нижний сегмент пищевода, часть желудка, а иногда и петли кишечника.

Причиной боли в диафрагме может быть её релаксация. Если мышцы диафрагмы недостаточно развиты, релаксацию считают врождённой. Если имеет место повреждение нерва диафрагмы, речь идёт о приобретённой релаксации. При релаксации диафрагмы она истончается и сдвигается в грудную полость вместе с близлежащими органами.

Симптомы боли в диафрагме

Симптомы боли в диафрагме в остром периоде включают в себя нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, кровотечения, накопление в плевральной полости крови и воздуха, костные переломы, сдавливание лёгких, смещение органов области средостения. Симптомами травмирования диафрагмы может быть наличие характерных звуков при простукивании грудной клетки, а также в кишечнике при специальном прослушивании, проблемы с опорожнением, в частности, кишечная непроходимость. При диафрагмальной грыже появляется ощущение тяжести и боль в районе эпигастрия, в грудной клетке, под рёбрами, утяжеляется дыхание, нарушается сердцебиение, симптомы могут усиливаться после плотного приёма пищи. В грудной клетке могут возникать урчащие звуки, в положении лёжа одышка ощущается сильнее, после еды может возникать рвотная реакция. Если имеет место перегиб пищевода, жидкая пища усваивается гораздо хуже твёрдой.

Симптомы боли в диафрагме при грыже пищеводного отверстия диафрагмы включают в себя болевые ощущения за грудиной, которые могут вызывать как чувство жжения, так и притуплённую боль. При грыже пищеводного отверстия появляются дискомфортные и болевые ощущения под ложечкой, в подреберье, отдающие в область сердца, а также в плечевую и лопаточную зону. В положении лёжа и при физической активности боль возрастает, может появляться отрыгивание и изжога, развивается анемия.

Боль под диафрагмой

К основным причинам, вызывающим боль под диафрагмой, помимо травм и повреждений, относят диафрагмальные грыжи, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или её релаксацию. Возникающие при этом явления часто сходны между собой и могут включать в себя следующие факторы:

  • Ощущение тяжести и болезненность в эпигастральной зоне;
  • Болевые ощущения в грудной клетке;
  • Болезненность под рёбрами;
  • Одышка (становится сильнее в положении лёжа);
  • Урчащие звуки в грудной клетке с поражённой стороны;
  • Нарушения сердцебиения;
  • Анемия;
  • Кровотечение (часто бывает скрытым, иногда проявляется в рвотных массах, может появиться дёгтеобразный стул);
  • Рвота, затруднённое прохождение жидкой пищи (возникает при перегибании пищевода).

Боль в области диафрагмы

Боль в области диафрагмы требует тщательного обследования, а также проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями лёгких, печени, околосердечной сумки. Боль в области диафрагмы, связанная с травмами, требует срочной врачебной помощи. При образовании и обострении грыжи больному назначается рентген. В зависимости от результатов исследования и сопутствующих симптомов квалифицированным специалистом назначается оперативное или консервативное лечение.

Боль в диафрагме при беременности

Боль в диафрагме при беременности может быть связана с развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Различают несколько типов такой патологии: скользящие, параэзофагеальные или смешанного типа, также возможно врождённое короткое строение пищевода с грудным размещением желудка. Скользящие грыжи у беременных встречаются чаще остальных, в большинстве случаев у женщин старше тридцати лет, чаще – у многорожавших. Развитию такой патологии во время беременности содействует понижение тонуса диафрагмы и нижнего сфинктера пищевода, увеличение давления внутри брюшной полости, диффузный спазм пищевода при токсикозе беременных, сопровождающемся рвотой. Клинические проявления при беременности, как правило, не отличаются от общих. Зачастую это жжение в области эпигастрия, изжога, отрыжка, нарушение процесса глотания.

Признаком грыжи пищеводного отверстия может быть выделение рвотных масс, возникающее на последнем месяце беременности. Указывать на наличие грыжи может также анемия, не проходящая после наступления срока в шестнадцать недель. Подход к лечению у беременных всегда индивидуален и требует тщательной диагностики на основе полной картины заболевания.

Диагностика боли в диафрагме

Диагностика боли в диафрагме осуществляется с помощью простукивания области грудной клетки, прослушивания кишечника, а также проведения рентгена органов брюшины, грудной полости, желудка, тонкой и толстой кишок. Метод рентгенологического обследования является ведущим при диагностировании болей в диафрагме.

При диагностике диафрагмальной грыжи принимается во внимание наличие травм, оценивается подвижность грудной клетки, состояние межрёберного пространства на поражённой стороне. В некоторых случаях в целях диагностики больным полость брюшины заполняют газами, что позволяет лучше видеть на рентгенограмме новообразования в брюшине и их связь с близлежащими органами. Пневмоперитонеография (искусственное введение газов) проводится на голодный желудок под местной анестезией после опустошения кишечника и мочевого пузыря.

При подозрении на грыжу пищеводного отверстия, помимо рентгенологического исследования, может быть проведена эзофагоскопия – осмотр внутренней поверхности пищевода с помощью специального инструмента.

Лечение боли в диафрагме

Лечение боли в диафрагме при её разрыве или травмировании заключается в срочном хирургическом вмешательстве, которое состоит в сшивании дефектов после смещения книзу брюшных органов.

При диафрагмальной грыже в случае риска развития ущемления также показано оперативное вмешательство. Если размеры дефектов слишком большие, возможно установление капроновых, нейлоновых, лавсановых или других протезов. При ущемлении грыжи смещённый орган низводится в брюшную полость, в случаях если это невозможно, его эктомируют, после чего сшивают дефект. При грыже пищеводного отверстия при отсутствии осложнений применяют консервативные методы лечения, включающие в себя предотвращение увеличения давления внутри брюшной полости и снижение воспалительных процессов слизистой оболочки пищевода. Пациенту во время сна желательно соблюдать приподнятое положение головы, также важно контролировать функционирование кишечника. Больной не должен находиться в положениях, способствующих появлению рефлюкса. Питание рекомендуется дробное, но частое. Непосредственно перед сном пищу не принимают. Больному назначается богатая белком диета, а также лекарства для местного обезболивания, спазмолитические и вяжущие средства, успокоительные и витаминные препараты. В случаях развития кровотечения, а также при неэффективности консервативных методов лечения назначают хирургическое вмешательство. Лечение боли в диафрагме при её релаксации также осуществляется оперативным путём.

Профилактика боли в диафрагме

Профилактика боли в диафрагме, в частности, предупреждение обострения грыжи включает в себя дробное, но частое питание. После принятия пищи следует в течение нескольких часов избегать нахождения в горизонтальном положении. Больной не должен физически перенапрягаться, следует избегать увеличения внутрибрюшного давления, необходимо следить за функционированием кишечника, поддерживать в норме массу тела, избегать падений и травм.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Источник: http://ilive.com.ua/health/bol-v-diafragme_106194i15961.html

Диафрагмальная грыжа: симптомы и лечение

Диафрагмальная грыжа – смещение в грудную полость органов брюшной полости, которое происходит через пищеводное отверстие диафрагмы (поэтому болезнь имеет еще одно название – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Это хроническое заболевание с периодическими рецидивами, значительно ухудшающее качество жизни человека.

Диафрагмальная грыжа – более распространенное заболевание, чем может показаться. Она встречается у 0,5% населения, но у половины больных клиника не проявляется, они не обращаются к врачам, и диафрагмальная грыжа остается не выявленной.

Причины возникновения

Диафрагмальная грыжа образуется из-за того, что растягивается соединительнотканная мембрана, находящаяся между пищеводом и отверстием диафрагмы, через которое пищевод проходит из грудной полости в брюшную.

Причины, из-за которых пищеводное отверстие диафрагмы увеличивается в размерах, изучены не до конца. Факторы, способствующие слабости мембраны и разболтанности пищеводного отверстия диафрагмы:

  • генетическая несостоятельность соединительной ткани мембраны;
  • повышение внутрибрюшного давления;
  • склонность к икоте – судорожным сокращениям диафрагмы;
  • склонность пациента к рефлюксу – обратному попаданию пищи из желудка в пищевод;
  • возрастные изменения мембраны между пищеводом и диафрагмой, из-за которых она теряет упругость;
  • смещение пищевода кверху.

В свою очередь смещение пищевода наблюдается при:

  • дискинезиях пищеварительного тракта (нарушениях естественных мышечных сокращений);
  • патологических состояниях самого пищевода – рубцах, опухолях, сужениях просвета.

Генетический фактор подтвержден тем, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто встречается у людей с другими врожденными нарушениями со стороны соединительной ткани – при:

  • плоскостопии;
  • синдроме Марфана (такие больные – высокие, с длинными конечностями и вытянутыми пальцами).

Самый распространенный фактор, способствующий слабости мембраны – возрастные изменения в ней. Молодые люди могут страдать частыми болезнями органов дыхания и пищеварения, сопровождающимися кашлем, рефлюксом и рвотой, но при этом диафрагмальными грыжами не болеют. С другой стороны случаи возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы резко возрастают после 60 лет – даже если такие пациенты в более молодом возрасте не болели язвами или бронхитами, придерживались правильного режима питания и не страдали рефлюксом, отрыжкой, рвотой или икотой.

Непосредственная причина, наиболее часто провоцирующая возникновение диафрагмальной грыжи – повышение внутрибрюшного давления. Оно наблюдается при таких состояниях и процессах, как:

  • сильный метеоризм;
  • частые и затяжные заболевания органов дыхания, сопровождающиеся частыми приступами кашля;
  • хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся частой рвотой;
  • свободная жидкость в брюшной полости (асцит);
  • опухоли огромных размеров в брюшной полости;
  • беременность.

Наиболее частая причина повышения внутрибрюшного давления – кашель.

Развитие болезни

Перед переходом в желудок пищевод проходит в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы, с которым он соединен по окружности соединительнотканной мембраной. Благодаря ей обеспечивается герметичность между брюшной и грудной полостями. Эта мембрана достаточно эластична – когда в брюшной полости нарастает давление, она способна растягиваться.

Из-за частых сокращений (или врожденной недостаточности) соединительнотканные элементы диафрагмально-пищеводной мембраны скоро изнашиваются и перестают выполнять роль амортизатора – герметичность между грудной и брюшной полостями нарушается. При последующих нарастаниях брюшного давления органы брюшной полости давят на ослабевшую мембрану – через некоторое время она уже не в состоянии удерживать органы живота, которые при повышении внутрибрюшного давления устремляются в грудную полость. Так возникает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее часто развиваются такие виды грыжи, как:

  • скользящая – когда в грудную полость выходит участок, где пищевод переходит в желудок, и фрагмент самого желудка;
  • параэзофагальная – пищеводно-желудочный переход остается в брюшной полости, но часть желудка проникает через пищеводное отверстие и находится выше диафрагмы.

Скользящая грыжа в большинстве случаев определяется случайно – ее обнаруживают у 40% больных, которым выполняют рентгенографию грудной клетки по какому-то другому поводу.

Часто грыжа пищеводного отверстия наблюдается не как отдельное заболевание, а входит в состав так называемых триад – состояний, когда у больного одновременно наблюдаются патологии со стороны разных органов и систем. Как пример – триада Кастена: кроме грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наблюдаются также хронический холецистит и язва 12-перстной кишки.

Поэтому если у больного наблюдаются нарушения со стороны желчного пузыря, желудка или кишечника, ему нелишним будет обследоваться на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптомы диафрагмальной грыжи

Самые частые и характерные симптомы, по которым у пациента можно заподозрить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, следующие:

  • боли;
  • признаки рефлюкса – обратного попадания содержимого желудка в пищевод.
  • при проникновении части желудка в грудную полость сдавливаются его нервные окончания;
  • при рефлюксе, сопровождающем диафрагмальную грыжу, кислое содержимое желудка попадает в пищевод и раздражает его слизистую оболочку;
  • из-за постоянного рефлюкса стенки пищевода растягиваются, при этом раздражаются их нервные окончания;
  • реже боль возникает из-за спазм пищевода и фрагмента желудка, попавшего через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость.

Характеристики боли при диафрагмальной грыже:

  • по ощущению – тупая;
  • по интенсивности – умеренная, больные в состоянии вытерпеть ее; сильные боли наблюдаются чрезвычайно редко;
  • локализуется чаще всего за верхней третьей частью грудины;
  • может распространяться вдоль пищевода;
  • в ряде случаев отдает в спину и между лопатками;
  • нарастает при попытке наклониться.
  • В большинстве случаев боль появляется:
  • после приема пищи (особенно обильной);
  • во время или после физической нагрузки;
  • во время кашля;
  • при вздутии живота;
  • в положении лежа.

Характерным является то, что такая боль исчезает после:

  • отрыжки;
  • рвоты (иногда больные с целью облегчения вызывают ее искусственно);
  • глубокого вдоха;
  • перехода в вертикальное положение;
  • приема воды или щелочных растворов.
  • отрыжка – выход газов из желудка через рот, часто с частицами пищи;
  • срыгивание – забрасывание небольшой порции пищи из желудка в пищевод, а оттуда в ротовую полость; фактически это рвота в минимальном ее проявлении;
  • затруднение прохождения пищи по пищеводу;
  • боль в момент проглатывания пищи;
  • изжога;
  • икота;
  • жжение и болезненные ощущения в языке.

Отрыжка – самый распространенный признак рефлюкса. Ее характеристики при диафрагмальной грыже следующие:

  • наблюдается практически сразу после еды;
  • бывает очень выраженной, звучной;
  • во время отрыжки во рту чувствуется кислый вкус (из-за кислого желудочного содержимого), нередко с горьковатым привкусом (из-за примеси желчи).

Срыгивание при диафрагмальной грыже имеет такие характеристики:

  • чаще всего наблюдается после принятия пищи (особенно в положении лежа);
  • в половине случаев может беспокоить ночью (так называемый симптом «мокрой ночной подушки»);
  • наблюдается срыгивание пищей, а если повторно, через короткое время – кислым содержимым желудка;
  • чаще всего срыгивается небольшой объем содержимого желудка – от 10 до 20 мл, но при обострении признаков диафрагмальной грыжи объем срыгиваемой пищи может быть больше в 2-3 раза.

Дисфагия развивается в результате нарушения проходимости по пищеводу, но это не постоянный признак диафрагмальной грыжи. Характеристики дисфагии:

  • больной жалуется на неприятное давящее чувство за грудиной во время акта глотания – часто характеризует его «Словно кол стоит»;
  • такое затруднение прохождения пищи по пищеводу вызывается приемом слишком горячей либо слишком холодной жидкости, приемом пищи в спешке или в стрессовой ситуации;
  • наблюдается физиологический парадокс: при дисфагии твердая пища проходит по пищеводу хоть и с затруднениями, но намного легче и быстрее, чем жидкая или полужидкая.

Болевые ощущения за грудиной появляются только при наличии рефлюкса.

Изжога – это один из наиболее показательных признаков диафрагмальной грыжи. У части больных она является ведущим признаком диафрагмальной грыжи. Характеристики изжоги при грыже пищеводного отверстия диафрагмы:

  • отмечается сразу же после еды;
  • более выражена, если больной принял лежачее положение;
  • очень часто возникает ночью, даже если после приема пищи прошло несколько часов;
  • нередко по субъективному восприятию нестерпимая, больные говорят, что им легче переносить при грыже боль, чем изжогу.

Икота наблюдается у небольшого количества больных с диафрагмальной грыжей (по разным данным – от 3 до 7%). Но при отсутствии или скудности других симптомов она может натолкнуть на мысль о наличии грыжи. Икота объясняется тем, что грыжевое выпячивание раздражает диафрагмальный нерв, из-за чего начинаются хаотичные безудержные сокращения диафрагмы. Характеристики икоты при диафрагмальной грыже:

  • провоцируется приемом пищи;
  • проявляется в виде затянувшихся приступов длительностью в несколько часов, а в тяжелых случаях – и в несколько дней.

Жжение и боли в языке проявляются при выраженном рефлюксе – забросе кислого содержимого желудка в ротовую полость, что вызывает ожог слизистой оболочки языка. Такое содержимое может попадать также в гортань, вызывая охриплость голоса.

В большинстве случаев диафрагмальные грыжи проходят бессимптомно. В первую очередь это касается вариантов, когда в грудную полость проникает только фрагмент желудка (параэзофагальные грыжи). Скользящие грыжи клинически более показательны и в ряде случаев проявляются болью и признаками рефлюкса.

В то же время усложнения более характерны для параэзофагальных грыж.

Осложнения диафрагмальных грыж

Помимо того, что диафрагмальную грыжу могут выявить случайно, нередко ее диагностируют из-за наступивших осложнений. Разновидностей осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы много. Основные это:

  • ущемление;
  • солярит;
  • желудочно-кишечное кровотечение;
  • язва пищевода;
  • сужение и/или укорочение пищевода;
  • прободение пищевода (образование сквозной дырки в стенке этого органа);
  • смещение слизистой оболочки желудка в пищевод;
  • хроническое воспаление (гастрит), а затем язва того фрагмента желудка, который из-за смещения часто оказывается в грудной полости;
  • рефлекторные нарушения в работе сердца – так называемая рефлекторная стенокардия;
  • анемия.

Ущемление – это самое сложное и опасное осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Оно происходит, когда орган брюшной полости, попав через пищеводное отверстие диафрагмы, не может соскользнуть обратно и сдавливается в грыжевом мешке, а также по окружности мешка из-за сокращения соединительнотканных элементов мембраны между отверстием и пищеводом. Признаки ущемления:

  • усиление болевого синдрома;
  • тошнота и многократная рвота с примесью крови;
  • нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы – выраженная одышка, ускоренное сердцебиение, резко сниженное артериальное давление, посинение кожных покровов больного;
  • нижняя часть грудной клетки словно выбухает, отстает в дыхании;
  • на рентгенограмме органы грудной клетки смещены в здоровую сторону.

Самый показательный признак ущемления диафрагмальной грыжи – боли. Их характеристика следующая:

  • болевые ощущения резко нарастают, становятся интенсивными;
  • в основном боли беспокоят в верхнем этаже живота, но могут ощущаться и в левом подреберье, а отдают в область между лопатками;
  • по характеру боли сначала похожи на схватки, затем становятся постоянными;
  • болевой синдром не снимается приемом пищи, воды или пребыванием в какой-либо позиции; в редких случаях боль немного утихает в положении больного на левом боку.

Солярит – это поражение солнечного сплетения. Само сплетение является клубком вегетативных нервных волокон, которые поражаются во многих случаях вторично, из-за каких-то других заболеваний – в данном случае из-за диафрагмальной грыжи. Признаки того, что диафрагмальная грыжа усложнилась соляритом:

  • боли становятся более сильными, жгучими;
  • болевые ощущения усиливаются, если надавить на область солнечного сплетения;
  • ослабление болей происходит, если больной принимает коленно-локтевую позицию или наклоняется вперед.

Кровотечение рано или поздно усложняет диафрагмальную грыжу. Острым выраженным кровотечением страдает около 20% больных, скрытым – около 25%. Чаще всего причиной кровотечений при грыже пищеводного отверстия диафрагмы являются язвы и эрозии пищевода и желудка. Механизм такого кровотечения следующий:

  • желудок или петля кишечника очень часто мигрируют из брюшной полости в грудную и назад;
  • это провоцирует травматизацию сосудов, проходящих в слизистой и под ней;
  • через некоторое время травматизация выливается в нарушение целостности стенок сосудов, начинается кровотечение.

Часто кровотечение, усложняющее диафрагмальную грыжу, провоцируется рвотой.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения при диафрагмальной грыже:

  • в рвотных массах проявляются прожилки крови;
  • стул – темный, полужидкий;
  • ухудшение общего состояния больного – слабость, апатия, вялость;
  • ухудшение показателей красной крови.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы анемия чаще всего развивается не из-за острых массивных кровотечений, а из-за постоянных скрытых. Это железодефицитная анемия.

Реже наступает анемия из-за того, что вследствие постоянных смещений в грудную полость атрофируется верхняя часть желудка, в которой вырабатывается витамин В12.

На внезапно появившуюся анемию у ранее не болеющего человека нужно обратить пристальное внимание, так как она может быть единственным признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (напомним, что такие грыжи часто бессимптомны). На самом деле она не внезапная, ее развитию предшествуют повторные скрытые кровотечения. Скрытые – значит, что видимых выделений крови из желудочно-кишечного тракта нет, кровь может только изменять кал (он становится полужидким и темным, как деготь – поэтому и фигурирует официально как «дегтеобразный кал»).

Проявления анемии, усложнившей диафрагмальную грыжу, довольно типичны для анемий в целом – это:

Но на то, что данная анемия является железодефицитной и указывает на диафрагмальную грыжу при отсутствии других ее симптомов, свидетельствует так называемый синдром сидеропении, который включает:

  • сухость кожных покровов;
  • ломкость и пятнистость ногтей из-за нарушения их питания;
  • извращение вкуса и обоняния.

Анемия подтверждается ухудшением анализа крови – низким содержанием:

Диагностика

Так как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в большинстве случаев проходит бессимптомно (по крайней мере неосложненная), важное значение в ранней диагностике этого заболевания имеют дополнительные методы обследования – в первую очередь инструментальные:

Рентгенография с использованием контрастного вещества – наиболее показательный метод в диагностике диафрагмальной грыжи.

Больному дают выпить взвесь сульфата бария, который заполняет желудок, пищевод и позволяет определить их контуры на рентгенограмме. В частности, будет видно выпавшую в грудную полость часть желудка, форму, размеры и изгибы пищевода, а также расположение пищеводного отверстия диафрагмы, которое на рентгенологическом снимке проявляется в виде «зарубок» на контурах желудка.

Рентгенография с контрастом позволяет также выявить и уточнить детали при защемлении диафрагмальной грыжи – его определяют благодаря характерному «пузырю» с воздухом.

Фиброскопия – обследование с помощью зонда, оснащенного специальной оптикой, которая помогает увидеть желудочно-кишечный тракт изнутри и выявить его изменения, наступившие вследствие диафрагмальной грыжи:

  • воспаление, эрозии, кровоточивость, язвы пищевода и желудка;
  • укорочение пищевода, которое определяется благодаря выявлению уменьшения расстояния от клыков пациента до желудка (измеряется с помощью самого зонда).

Из-за образования диафрагмальной грыжи над диафрагмой определяется зона повышенного давления, которое и измеряют во время эзофагоманометрии. Расшифровка данных измерения поможет определить состояние пищеводного отверстия диафрагмы.

Лабораторные методы обследования особого значения в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не имеют. Анализ крови поможет выявить анемию и при отсутствии всяческих симптомов заподозрить скрытое кровотечение, которое может указать на наличие диафрагмальной грыжи.

Лечение диафрагмальной грыжи

Если в грудную полость попадает небольшой фрагмент желудка без клинических последствий для пациента – специфическое лечение не проводится. Достаточно отрегулировать режим питания и физических нагрузок, чтобы пациент мог избежать дискомфортных ощущений, если таковые имеются, в случае их отсутствия – предупредить возникновение таких ощущений.

Если при повторном инструментальном исследовании наблюдается прогрессирование заболевания (увеличение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение времени пребывания структур живота в брюшной полости, возникновение жалоб), такую грыжу следует прооперировать, чтобы избежать риска ущемления. Цель операции – сузить расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и укрепить его.

При ущемленной диафрагмальной грыже, если признаки не уменьшаются или даже нарастают, оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке.

Профилактика

Чтобы предупредить возникновение диафрагмальной грыжи, следует устранить причины ее возникновения и провоцирующие факторы – в первую очередь болезни дыхательной системы с частым кашлем, заболевания ЖКТ с рвотами, метеоризмом, свободной жидкостью в брюшной полости. Часто диафрагмальная грыжа регрессирует после родов.

Прогноз

При правильном врачебном подходе прогноз благоприятный. Ущемления диафрагмальной грыжи со всеми вытекающими последствиями (в частности, некрозом ущемленного содержимого) случаются значительно реже, чем ущемления при других разновидностях грыж.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

2,720 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Источник: http://okeydoc.ru/diafragmalnaya-gryzha-simptomy-i-lechenie/